医患双方都感到无奈
家住陕西省西安市的尿毒症患者张先生，到今年为止已经透析了19年。儿子毕业到北京工作后，老张便时常在北京生活。人在外地，可每周3次的透析还要坚持。然而他发现，由于收费政策限制，在北京透析，却用不上在老家用惯了的透析耗材。“我身高1.76米，体重70公斤。按照我的身高、体重、体表面积，在西安，医生为我选用的是透析膜面积为1.7平方米或1.8平方米的透析器。由于透析时间长，近年来，我用的透析器也多为通透性和超滤率更高的高通量透析器。”老张说，他跑了北京市朝阳区、海淀区和大兴区的多家医院，发现这些医院里的透析器膜面积最大的是1.6平方米，且都不支持高通量透析。老张与医生商量，能否让他用上最适合自己的透析器，哪怕自己额外掏钱也行，但却被告知，在既定的收费模式下，医院财务系统无法走账。
“既定的收费模式”也就是所谓的“大打包”式的收费模式，即医院对血液透析治疗按人次收费，收费价格包含血液透析的全部费用，肝素、生理盐水、透析液等药品和医疗器械的费用，透析器、透析管路、穿刺针等材料费均不得另外加收。和张先生这样的患者同样无奈的，还有医院和医生。
“政府这种‘大打包’的收费模式，不利于医院特别是一些研究型医院开展高水平业务。因为做得越多，就会亏得越多。”首都医科大学附属北京友谊医院肾内科主任刘文虎说，国外一些医院会开展长时间透析，病人每天的透析时间可达8小时甚至更长，这样能让透析更充分、减少不良反应，也必然要求医院付出更多成本。而在“大打包”定价和收费模式下，医院做4小时甚至2小时透析，和做8小时收费一样，哪家医院会去尝试新的治疗技术？据记者了解，这种收费方式并非北京市特有，在我国大多数省份，血透都是采取这种收费方式。
易导致耗材低配而影响透析质量通过不同质量的透析耗材进行透析，效果会大不相同。解放军总医院肾内科主任医师孙雪峰举例说：“透析膜面积为1.2平方米和1.8平方米的透析器，对溶质的清除效率能够相差近一半。高通量透析器的生物相容性比低通量透析器好，对中大分子毒素的清除率更高。现在各大医院都趋向于使用高通量透析器来提高透析的质量。”
但不同的透析器，在价格上自然有差别。以同一个品牌来说，膜面积为1.2平方米与1.8平方米的透析器，价格能相差20%或更多。“从中国北方人的身高、体重来计算，选择膜面积为1.6平方米或1.8平方米的透析器要更合适。但据我所知，在许多基层医院，大多用的是膜面积为1.3平方米的透析器。”。孙雪峰介绍，高通量透析器除了本身价格较高外，对水的质量要求也很高。为了保证水的质量，医院要在每台透析机的后面加上一个细菌过滤器，一个细菌过滤器2000多元，每3个月必须换一次，这些都没法收费，相应的也就增加了透析成本。除了透析器，透析液的价格也因质量不同而分不同的档次。一种是医院买来大包的粉剂自己配制，这是最便宜的；再好一点就是使用厂家配好的浓缩透析液，这在各医院里比较常见；再往上一个档次，就是用联机B干粉代替透析B液。“质量每上升一档，透析液受到污染的可能性就会更小，但价格最多能有10倍的差距。”
2001年，北京市物价局、卫生局曾下发关于血液透析政府指导价的通知。该通知明确，血液透析指导价格的基准价为每人次420元，各医疗机构在确保血液透析质量的前提下，可根据本单位情况在上下15％的范围内浮动。记者询问后得知，北京市不少医院是按照每人次480元的标准进行收费。（下转第3版）（上接第1版）“因为我所在医院的透析室大，一些生产透析产品的公司为推广产品，愿意以更低的价格卖给我们。如果按照市场价格算，480元根本不够成本。”孙雪峰说，“做一次透析，不管用什么材料，不管质量如何，都是一个价位。这样的政策是违背经济规律的。在这样的价格政策下，不可避免地会出现一些医院通过压低透析成本来获得更大利润，而损害的只能是透析者的健康。”
政策制定应尊重临床实际采访中，采取“大打包”收费地区的多位三甲医院肾内科医务人员表示，他们虽不了解政策制定的初衷，但在他们看来，这是一种十分简单粗放的定价方式，虽说方便了相关部门进行控费和管理，却不太切合临床实际。
孙雪峰建议，可以借鉴台湾地区的经验，首先把机器、水、电的消耗和被服消毒等费用“小打包”，设置一个基本的透析费，然后根据血透室所使用的透析器、透析液和院感防控条件等，把透析服务分出不同档次，并按不同的服务质量确定相应的收费标准。同时，透析室也应把自己能够提供的服务质量、具备的软硬件条件向卫生主管部门申报，这样一来，主管部门就可以据此对其进行监管。对于上述建议，不少受访者表示赞同，但也强调，要让其真正落地，各地方还要根据本地区情况进行调整和细化。
事实上，国内一些地区也在进行类似探索。比如，在广东，急诊血透价格可以翻倍；浙江、吉林等地对透析器单独计价；对于低分子肝素这一成本较高的抗凝剂，上海把它单列收费。“科学制定医疗服务价格和收费政策，除了要合理地体现医务人员劳动价值，还应对医疗行为起到正向的引导作用。”在多位受访者看来，主政者应当在充分了解临床实际的基础上，与医保补偿政策结合起来考虑，认真权衡利弊，制定出更合理的政策。只有这样，才能使医疗质量和人民健康权益得到最大保障，患者就医费用才能真正降低。
