2012年主管护师考试资料：上消化道大出血护理措施

　　体位

　　心理护理

　　首先安排病人卧床休息，保持安静。及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激；及时准确完成各种治疗抢救措施；关心、安慰病人，消除患者紧张、恐惧心理。大出血时陪伴患者，协助全部生活护理。

　　密切观察病情变化，及时配合抢救处理

　　1.动态观察生命体征、面色、神志变化，大出血时根据病情，一般每30分钟至1小时测量生命体征一次，有条件者进行心电、血压监护。发现大出血、休克，应立即配合抢救处理。速用大号针头建立静脉通道，立即配血，绝对卧床休息，取平卧位双下肢略抬高，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，吸氧。按医嘱迅速补充血容量，进行各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，可根据中心静脉压来调整输液量和速度。血管加压素滴注速度宜缓慢。肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应，准备好药品和器材。

　　2.观察呕血黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。大便隐血试验阳性提示每日出血量>5m1；出现黑便提示出血量在50-70ml以上；胃内积血量达250—300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。出血量的估计，主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，如果患者由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，有紧急输血的指征。

　　呕血与黑粪的频度与数量虽有助于估计出血量，但因呕血与黑便分别混有胃内容物及粪便，且出血停止后仍有部分血液贮留在胃肠道内，故不能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白的测定、红细胞计数及红细胞比容并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。

　　判断出血是否停止 病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血。

　　（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色或鲜红色，伴肠鸣音亢进。

　　（2）周围循环衰竭的表现经足量补容后未见明显改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。

　　（3）红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。

　　（4）足量补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　（5）门脉高压的患者原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

　　4.防治大出血后诱发肝衰竭 如肝硬化病人出现黄疸、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后休克、缺氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起，应按肝衰竭常规护理。