“自砍一刀”换取医保报销
记者来到天津市最大的也是唯一的糖尿病专科医院——天津医科大学代谢病医院。虽然天下着中雨，但到该院就诊的患者仍然挤满了候诊大厅。紧挨着医院有一家鉴定中心，像这样的特定病种鉴定机构天津市共有15家。鉴定中心分为前后两个厅，两厅之间的大门有保安看守。候诊的患者和家属只能在外厅等候，获准进入后厅检查的鉴定患者需要出示医保卡、身份证等证件。前厅咨询台的工作人员告诉记者，如果是首次办理门诊特定病种鉴定的患者，需要检查的项目有空腹血糖、喝糖水测糖耐量和糖化血红蛋白。复诊患者可以提供两年内在本市三级糖尿病诊断医院出具的相关材料，但糖耐量为必检项目。
对于自身血糖控制系统已紊乱失效的糖尿病患者来说，喝糖水人为制造一次高血糖过程相当于“自砍一刀”。“病情轻的可能问题不大，但是对于一些身体情况不好的和1型糖尿病患者来说，这样的‘一刀’可能致命。”一位患者说，作为1型糖尿病患者的他因为担心鉴定中心缺少抢救措施选择了自掏腰包住院鉴定。这位患者向记者算了一笔账：他每年的糖尿病治疗费用大约为1万元，办理门诊特殊病种后可减少自费金额5000元左右。“相当于冒一次风险、受一次罪换5000元钱。政府出台这么好的医保政策，却又设立这么折腾人的准入标准，真是让人无奈。”
中华医学会糖尿病学分会主任委员、中山大学附属第三医院副院长翁建平教授接受记者采访时表示，如果只是因为医保的原因，要求确诊患者反复进行糖耐量实验是不需要也是不合适的。政策漏洞致“倒药”成风
糖尿病患者重复确诊，源于天津市社会劳动与保障局2012年1月公布的《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》。《办法》明确：“经社保经办机构登记确认为糖尿病门诊特定病种的患者，登记有效期为两年。糖尿病门特患者应在登记期满前两个月内重新鉴定，并办理登记确认。”记者采访获悉，该《办法》的出台，实际上是为更早前天津市的两项政策“打补丁”。其一，2001年，原天津市劳动局下发《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》，糖尿病被纳入门诊特殊病。该《办法》规定，糖尿病患者门诊和住院共享上年度职工年平均工资20%的起付线，根据人群不同，报销比例分为85%、90%和95%三档。其二，2006年，天津市开始推行联网刷卡结算。至2010年1月1日，该市的全部定点医疗机构和零售药店实现联网刷卡结算。
“两项政策都是造福患者的好政策，但是由于政策自身存在局限性，无区分的优惠政策加上缺乏有效监督制度，导致大量投机分子开始利用政策的漏洞‘倒药’，套取医保资金。”时任某医院负责人的一位知情人士说。当时在某外资药企工作的黎女士告诉记者，上述政策出台后，广大糖尿病患者得到了实惠，但同时，一些人开始冒充糖尿病患者办理假门特，一时假冒成风，其目的就是为了牟取巨大利益。以糖尿病治疗药物诺和灵为例，正规渠道1支价格是60元左右，以报销比例90%计算，假患者只需自付6元就可以拿到一支诺和灵，随后可以以30元的价格卖给药贩子，赚取差价。
如此一来，医保资金在糖尿病治疗上的支出出现了爆发式增长。天津市社保中心的数据显示，2011年上半年，各医疗机构糖尿病门特申请支付9.39亿元，同比增长52.1%，占门特申请支付的63.0%。最终，审核支付9.21亿元，占门特支付的62.4%；支付金额比2010年上半年增长45.4%，比2009年上半年增长1.09倍，比2008年上半年增长3.32倍，近3年年均增幅为63%。（下转第3版）（上接第1版）黎女士介绍，各种糖尿病治疗用药，特别是一些较贵的外企药品在天津市都“卖疯了”，当时医院门口到处都是收药的药贩子。“疯狂的程度远超想象，一些药品在天津一家医院的销量抵得上整个河北省的销量，医药代表躺在家里奖金就呼呼地来。诺和锐、拜糖平、诺和龙、金水宝等药品在当时都被称为‘硬通货’。当时河北、河南等周边地区吃的全部都是天津的药。”
简单政策管不好疾病出现大面积“倒药”情况后，医保部门开始想各种办法纠偏。
知情人士透露，近年来，天津医保部门配置了多种医保监管系统，监控糖尿病药品的发放时间、发放剂量，还试图监控每一名医生开了多少药。“成千上万的病人怎么可能全部查出？治理矛头只能对准医生，停医生的医保开药资质，甚至一些科室主任的医保资格都被停了。但医生也有苦衷，由于报销比例很高，而且高价和低价、国产和进口药品报销比例无区分，一旦费用超过1300元的起付线，患者通常都奔着5.5万元的封顶线而去，要求用更昂贵、‘疗效更好’的药品，在现有的医患关系背景下，医生要拒绝患者的要求很难。”该知情人士说。在采访中，这样的说法得到了患者和医生的证实。“医保能报销绝大部分，费用不是问题，有更好的药物为什么不用？”一位需要使用胰岛素治疗的患者告诉记者。
一位在临床工作近20年的内分泌科医生则提出了自己的看法，如果单纯从治疗的角度讲，新产品确实会比老产品有一定优势，但是否对得起高出一倍甚至数倍的价格，则要打上问号。例如，有的病人使用来得时（一种长效胰岛素）可以控制血糖24个小时，使用两针诺和灵N也能起到类似效果，但两者价格差了好几倍。“推行糖尿病患者‘重复确诊’，虽然可以筛出假患者，但对真患者来说仍然存在弊病。无区分的每年5.5万元封顶线，对无并发症的普通患者来说绰绰有余，而对于一些有多重并发症的患者来说却又不够。后续再多的补救政策其实都是换汤不换药，难以根治当前天津市糖尿病的医保乱象。”这位医生指出。
据了解，天津市的医保部门近期正在试点按病种、按人头的付费方式改革，寄希望于医院用专业能力减轻医保资金负担。然而有专家表示，如果只是简单地按病种和人头的付费方式，可能导致医院争相“发展”轻症病人而拒绝重症病人。“医保承担的功能还需兼顾引导病人在基层就医，鼓励医疗机构开展慢病预防等工作。寄希望于用简单的医保政策管理好疾病是不现实也不科学的。”
