记者从人社部门获悉，本市去年通过医保付费方式改革，将医保总额预付试点由4家医院扩大到33家中央、市属和军队医院。今年，这一数字将飙升至全部199家二三级医院，试点范围也将扩大到本市全部三级和二级医院。
医保总额预付即根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医院一年的报销总盘子，超支部分由医院自己承担，以此控制医保花费，从而防止医院过度医疗。今年，本市会把门诊和住院指标分别测算，相关医院的医保总额预付额各不相同，例如一家三甲大医院每年核定的医保费用总额会超过亿元，而一些二级医院，每年核定的医保费用总额则在千万元。
□重点加强监管
病人遭推诿可投诉如果患者确实遇有推诿，可向医疗机构所在区县人社局医保部门或拨打96102热线投诉。
人社部此前透露，曾发现有的医院以医保限额即将用完为由不给病人看病，相互推诿的现象。对此，市人社局表示，为避免医院为实现管理成效，简单地向医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，市人社局制定了一套内部综合管理考核指标，对其加以制约。如果患者确实遭遇推诿，可向医疗机构所在区县人社局医保部门或拨打96102热线投诉。如果发现医疗机构推诿病人的情况，人社部门将会对医疗机构做进一步处罚，以确保医疗质量，满足参保人员的就医需求。
防止骗保人社、医院间互通信息
相关人员通过电脑系统可了解参保人员近30天内在全市定点医疗机构的全部就诊信息。近日外地媒体曝出，有些地区由于将医保总额预付的额度简单地逐级下达指标，导致患者每次住院费用不得超过一定金额。一旦面临超额，医院可能采取让病人出院再重新住院来“扩大”额度的违规方式。
本市人社部门就此透露，人社部所称“住院率”等指标基本都已被纳入本市定点服务协议考核指标体系中。今年，本市会采取“健全制度”和“强化管理”双管齐下的方式，来加强对医保基金的监管。据介绍，实现医院间信息互联互通将是一项重要举措，它可以使相关人员通过电脑系统了解到参保人员近30天内在全市定点医疗机构的全部就诊信息，减少参保人员因不合理就医行为而产生的医保基金浪费。最终，一些医保违规和骗取医保基金的行为，都将得到有效遏制。
□对话医保总额控制不影响个人就医
记者：医保付费总额控制会影响到参保者医保费用的报销吗？市人社局：医疗保险的总额管理对象是医疗机构，而不是医保病人。不能完成管理指标的定点医疗机构，不能纳入年终的医疗机构的评比。因此，总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。
记者：今年本市将在二三级医院实行医保付费总额控制，那对于一级的医疗机构，有何管控手段吗？市人社局：今年在一级和一级以下定点医疗机构，本市会实行医保费用总量管理，完善配套政策，实现“年初预算、按月拨付、过程监控、年终清算”的全过程管理控制。
记者：北京市每年的诊疗人次都在增长，这个管理指标是否是动态的、是否已考虑了增长幅度？市人社局：可以肯定地说，北京市的这个管理指标就是动态的，而且也考虑了增长幅度等相关因素。因此，北京市对各定点医疗机构所下达的总额控制目标其实都是有所区别的，而且每年都会适当地进行动态调整。
记者：那么本市目前和今后的总额控制目标都有哪些变化？市人社局：2012年本市已经细化了各定点医疗机构在服务量等方面指标的区分。2013年，本市还会对各定点医疗机构的门诊、住院等费用进一步细化。如三甲等大医院会更侧重于管理其住院方面的费用，而其他中小定点医疗机构则会侧重于管理其门诊方面的费用。
□新闻背景医保参保者高居各项社保之首
今年预计再增30万参保者2012年本市已彻底打破劳动者“身份、户籍、地域”界限，基本实现“人人享有社会保障”的目标。全市医疗保险参保人数达到1272.6万人，这也是本市各项社会保险中，参保人数最高的一项保险。
今年，本市要以“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”为主线，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，加快建成“城乡一体化、水平多样化、服务均等化、管理精细化”的社会保障体系。据预计，今年全市医疗保险参保人数有望再新增30万人，参保率达到97%以上。
京华时报
