辨病位,包括两方面的内容。一是确定病变的表里病位,即表、半表半里、里三个不同的表里病位;一是确定病变的具体病位,即清窍、脏腑、经络关节等各种不同的具体病位。
1.表证属外感病的初期,为病变开始阶段,病位在表,病变较轻,容易治疗。由于外邪既可单途径侵入,也可通过双途径同时而入,且具首先袭表,与季节、环境有关,可单独或夹杂为病等致病特点,因此,外邪侵袭人体后,可引发清窍、脏腑、经络关节等各个不同部位与脏腑的各种不同类型的表证。病理机制是卫外失职,正邪相争,开合失司。临床以发热与恶寒同时出现为特征。
2.半表半里证属外感病的前期,为病变进一步发展阶段。多由表证失治误治,或邪气直接侵袭所致。就病位而言,虽有寒热表现,并常涉及咽喉、肺、胃、肠、胆等不同部位与脏腑,出现胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,口苦,咽干,目眩,咽喉肿痛,咳嗽,咳痰,脘痞腹胀,恶心,吐酸苦水或呕黄涎而粘,肠鸣腹泻,大便秘结或心下拘急疼痛等症状,但仍属半表半里证,既与表证不同,又与里证有别。病理机制为正邪分争,气机不利。临床以发热与恶寒交替出现为特征。
3.里证属外感病的中、后期阶段,病位在里。根据正邪盛衰的不同,可分为正盛邪实与正气亏虚。
(1)正盛邪实,属外感病的中期,为病变深重阶段。或因疾病初、前期失治误治,或病邪直接入里等所致。邪气入里,虽所涉具体病位广泛,但仍有规律可循。其中,若由阳热之邪所致者,病机为邪热内灼、外蒸、上扰,或动血生风、或腐肉成脓;若由阴浊之邪所致者,病机为寒凝湿阻,气机不畅;若由阴浊与阳热之邪相互杂合所致者,病机为湿热(包括痰热、水热等)或寒热夹杂,气机壅滞。临床以但发热而不恶寒,或但恶寒而不发热,或既不发热也无恶寒为特征。
(2)正气亏虚,属外感病的后期,为正衰邪微,病变渐趋恢复阶段。在外感病的发展过程中,或因邪气伤正,或因失治误治,或因攻伐太过等,都会引发正气亏虚之证。脏腑功能低下,气血阴阳亏虚,为其基本病机。除凸显脏腑气血阴阳亏虚的表现外,同样具有但发热而不恶寒,或但恶寒而不发热,或既不发热也无恶寒之特征。
在这一过程中,除分辨表证、半表半里证、里证外,由于表证常以表里同病的形式开始,所以还须注意是表证为主,或是里证为主,抑或是表里并重的辨别。
因此,辨病位,既是确定病变表里病位与具体病位的方法,也是了解病变发展趋势的重要依据。
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