2015年临床助理医师考试异位妊娠诊断治疗知识点及相关习题：

　　异位妊娠诊断和鉴别诊断

　　1. 病史 停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克。

　　（1）停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。

　　（2）腹痛 是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

　　（3）阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

　　（4）晕厥与休克 腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。

　　2. 体征 子宫稍大；宫颈呈紫蓝色，举痛明显；后穹窿饱满触痛；患侧附件压痛；部分患者痛侧触及肿块。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，子宫有漂浮感。在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛，伴有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，以患侧为著。叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

　　3. 辅助检查

　　（1）妊娠试验 确定妊娠；β-hCG检测（多采用放射免疫法测定血β-hCG，或酶联免疫法测定尿β-hCG）。

　　（2）超声检查 子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。

　　（3）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。

　　（4）腹腔镜检查 适用于早期未破裂病例或诊断确有困难者。提高异位妊娠的诊断准确性。

　　（5）诊断性刮出子宫内膜做病理检查 仅适用于阴道流血较多者，目的是排除宫内妊娠流产。

　　4. 鉴别诊断

　　与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、β- hCG、B超等辅助检查进行鉴别诊断。

异位妊娠的鉴别诊断

　　异位妊娠处理治疗

　　1. 期待疗法

　　适应证：①腹痛轻，出血少；②血β-HCG<1000U/L；③输卵管妊娠包块直径<3cm 或未探及；④无腹腔内出血；⑤无输卵管妊娠破裂证据；⑥随诊可靠。

　　2. 手术治疗 为主要方法。出现休克者应在抢救休克的同时进行急症手术。输卵管妊娠可酌情采用患侧输卵管切除术，对于间质部妊娠，可采用子宫角切除术或子宫次全切除术。

　　3. 药物治疗 常用甲氨蝶呤。适应证：年轻患者要求保留生育能力，无内出血，输卵管妊娠直径<4cm，血β-hCG<2000U/L.

　　相关习题：

　　28岁已婚妇女，结婚3年未孕，现停经52日，阴道少量流血4日。今晨突感下腹剧痛，伴明显肛门坠胀感，血压8.8/6.1kPa（66/46mmHg）。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫稍大、稍软，右附件区有明显触痛

　　1. 最可能的诊断应是

　　A. 输卵管妊娠破裂

　　B. 不全流产

　　C. 急性阑尾炎

　　D. 急性输卵管炎

　　E. 右侧卵巢肿瘤蒂扭转

　　2. 本例恰当的处置应是

　　A. 立即行刮宫术

　　B. 输液、输血，观察病情进展

　　C. 立即行剖腹探查术

　　D. 输液、输血，同时行剖腹探查术

　　E. 待纠正休克后行剖腹探查术

　　「解析」 答案：1.A 2.D

　　1. 输卵管妊娠破裂的表现有：①停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。②腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。

　　③阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。④晕厥与休克：与阴道流血量不成正比。此患者宫颈举痛明显，子宫稍大、稍软，右附件区有明显触痛。临床症状与体征符合输卵管妊娠破裂。

　　2. 根据患者临床表现，考虑异位妊娠破裂，失血较多，出现休克，应在抢救休克的同时进行急症手术。输卵管妊娠可酌情采用患侧输卵管切除术，对于间质部妊娠，可采用子宫角切除术或子宫次全切除术。