噎膈是中西医执业医师考试中医内科的一个重要考点，内容包括噎膈证候特征、病因病机、诊断及治疗原则。

　　噎膈是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。
　　噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。噎膈的成因多痰、气、血瘀结于食管，渐致食管狭窄不通所致。
　　本病发病年龄段较高，中老年人如出现原因不明的吞咽障碍时，应及早就诊，进行有关方面的检查，以明确诊断，早期治疗。
　　《内经》认为本病证与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之隔。”《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出本病病位在胃，如《灵枢·四时气》曰；“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《太平圣惠方·第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机历代医家有不同认识，如《医学心悟·噎隔》指出：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”们临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”《景岳全书·噎膈》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”
　　噎膈以吞咽梗阻，饮食难下，甚则格拒不通，食入即吐为主要表现，西医学中的食管癌、贲门癌，以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。
　　证候特征

　　噎膈的证候特征较为复杂，首先噎证与膈证之间的疾病性质差别较大。噎膈的一般规律是初起只表现为吞咽食物噎塞不顺，食物尚可咽下，继则随着噎塞症状的日渐加重而固体食物难以咽，汤水可入，终致汤水不入，咽后随即吐出。随着饮食渐废，病邪日深，正气凋残，病人表现为消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎顿，终致大肉尽脱，形消骨立而危殆难医。噎膈病中有的则始终以吞咽食物梗噎不顺为主要表现，并无膈的病征。
　　病因病机

　　1．七情内伤　因情志因素而致噎膈者，多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。如《医宗必读·反胃噎塞》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”又如们临证指南医案·噎膈反胃》说：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”
　　2．饮食所伤　嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，或助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道，或津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。如《医碥·反胃噎膈》说：“酒客多
噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”又如们临证指南医案·噎膈反胃》说：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。”另外，饮食过热，食物粗糙，食物发霉既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食道而成噎膈。
　　3．年老肾虚　纵欲太甚，真阴亏损，阴虚液竭，食道干涩而成噎膈。如《景岳全书·噎膈》说：“酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”
年老肾虚，精血渐枯，食道失养，干涩枯槁，发为此病。如《医贯·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”又如《金匮翼·膈噎》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食道而成噎膈。
　　噎膈的病因以内伤饮食、情志、脏腑失调为主，且三者之间相互影响，互为因果，共同致病，形成气滞、痰阻、血瘀三种邪气阻滞食道，使食管狭窄。也可造成津伤血耗，失于濡润，食道干涩，食饮难下。可见，本病有邪实的一面，即气滞、痰阻、血瘀，又见本虚的一面，即津枯血燥。病理性质为本虚标实，标本之间又相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。噎膈病位在于食道，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因三者与胃、食道皆有经络联系，脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，均可发为噎膈。反之，噎膈由轻转重，常病及脾、肝、肾，变证丛生。可见，肝脾肾三脏也是噎膈的重要病变脏腑。由于肝脾肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥，而致的食管狭窄、食管干涩是噎膈的基本病机。
　　诊断　　

　　1．初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。
　　2．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。
　　3．食管、胃的X线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期诊断。
　　鉴别诊断　　

　　1．反胃　两者均有食入复出的症状，但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。如《医学读书笔记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”另外《医宗金鉴·卷四十二》中有“贲门不纳为噎膈，幽门不放翻胃成”之说。
　　2．梅核气　两者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。噎膈自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下，为痰、血瘀阻食道，乃有形之邪。
　　辨证论治

　　1、饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。
　　2．分别标本　噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等津亏血燥之候；面色咣白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。
　　治疗原则
　　本病应权衡标本虚实，辨证论治，初起以标实为主，重在治标，理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐气、化痰、消瘀之药。但治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜多用甘酸滋腻之品。存得一分津液，留得一分胃气，在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。如《医宗必读·反胃噎塞》所说：“此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。”