住院病历质量评定标准
发布时间：2012-04-06 作者：
住院病历质量评定标准是乡镇执业助理医师考试临床类实践技能考试的重要考点，主要内容总结如下：
续表
项目
要求
标准分
扣分标准
首页及
眉栏首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成（要求注明几时几分）
6漏填一项扣0.2分
漏填一项扣0.2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主
诉简洁明了，不超过20字
完整：症状+（部位）+时间
能产生第一诊断 症状不用诊断名词
8冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
病
史应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史
15与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体
检生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查
10缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
项目
要求
标准
分扣分标准
病
程
录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见
病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天
住院1～2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定
15无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊
断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全
10诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治
疗合理、正确、及时
10治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其
他
记
录在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结
8无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分
其
他
要
求书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
病历按规定顺序排列
8
字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0.5分
护
理
文
件眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐
药物过敏试验有记录，有转录
及时整理医嘱（只允许续一页）
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名
10漏填一项扣0.2分
不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0.1分
无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2分
未及时整理医嘱，多续一页扣0.5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0.5分.
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