门诊病历质量评定标准
发布时间：2012-04-06 作者：
门诊病历质量评定标准是乡镇执业助理医师临床类实践技能考试的重要考点，主要内容总结如下：
项目
要 求
标准分
扣 分 标 准
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
1无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史
主要病症的演变
相应的鉴别资料
2无病史扣2分，不完整扣2分
体检
主要阳性体征
必要的阴性体征
2无体检扣2分，不完整扣1分
诊断
写出初步诊断
1
无诊断扣1分
处理
合理、及时、正确
2
无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名
签全名
1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分
其
他
要
求①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
1
应有而缺的，每项扣0.1分
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