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胃脘痛的证候特征及辨证论治(中医内科考点)
发布时间:2012-02-01        作者:

  胃脘痛,又称胃痛,是中西医执业医师考试中医内科的考点,主要内容包括胃痛的证候特征、病因病机、诊断、及辨证论治。

  胃痛,是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞,胃失所养,以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。

  该病在脾胃肠病证中最为多见,人群中发病率较高,中药治疗效果显著。
  古典医籍中对本病的论述较多,《灵枢·邪气脏腑病形》中说:“胃病者,腹膜胀,胃脘当心而痛。”并较早认识到胃痛发病与肝郁有关,正如《素问·六元正纪大论》所说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”古代文献中常称本病为心痛,如肿L台秘要·心痛方》曰:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛,其状腹胀归于心而痛甚,谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛即包括胃痛。《千金要方·心腹痛》等书中列有九种心痛,实际上多指胃痛而言。胃痛与心痛的
混淆,引起了后世医家的注意,如明代医家王肯堂,在《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道:“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛名,岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》也说:“古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘,而实不在于心也。”从而对此两病进行了较为明确的区分。
  本病证以胃脘部疼痛为主症,但同时常兼有泛恶、脘闷、嗳气、大便不调等症。
  胃痛是临床上一种常见病证,西医学的急、慢性胃炎,消化性溃疡,胃痉挛,胃下垂,胃粘膜脱垂症,胃神经官能症等疾病,当以上腹部疼痛为主要表现时,均可参考本节辨证论治。肝
炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎、阑尾炎、心肌梗死、肾盂肾炎等疾病出现胃痛时,应结合西医学检查,予以排除。
  证候特征
  胃痛的部位在心下胃脘,有时尚可分为上脘、中脘、下脘,其疼痛性质常因病因病机不同而异,如胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛,其中尤以胀痛、刺痛、隐痛常见,其痛可为
持续性,也可为发作性,可无压痛,或压痛不甚明显,无反跳痛。其痛常因寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱因而发作或加重,并常伴有食欲不振、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症状,病机为气机郁滞、胃失所养,在临证时应根据胃痛及兼症的不同,分别按寒热虚实辨证论治:
  病因病机

  1.寒邪客胃 外感寒邪,脘腹受凉,寒邪内客于胃;过服寒凉,寒凉伤中,致使气机凝滞,胃气不和,收引作痛。《素问·举痛论》曰:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。”  ’
  2.饮食伤胃 饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,内生食滞,致使胃中气机阻滞,胃气失和而疼痛。《素问·痹论》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”或五味过极,辛辣无度,肥甘厚腻,饮酒如
浆,则蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞,脘闷胀痛。《医学正传·胃脘痛》曰:“初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎博,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,……故胃脘疼痛。”
  3.肝气犯胃 忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,气机阻滞,横逆犯胃,胃失和降,而发胃痛。《沈氏尊生书·胃痛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也o.……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正
克也。”肝郁日久,化火生热,邪热犯胃,肝胃郁热,热灼而痛。若肝失疏泄,气机不畅,气滞日久,血行瘀滞,或久痛入络,胃络受阻,均可导致瘀血内停,发生胃痛。如《临证指南医案·胃
脘痛》曰:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”
  4.脾胃虚弱 素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或久病脾胃受损,或肾阳不足,失于温煦,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养作痛。或热病伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之品,耗伤胃阴,胃失濡养,亦致胃痛。此外,本证也可因过服寒凉药物,伤及脾胃之阳,而引起疼痛。如《证治汇补·心痛》曰:“服寒药过多,致脾胃虚弱,胃脘作痛。”
  胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,乃多气多血之腑,主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺。所以,感受外邪,内伤饮食,情志失调,劳倦过度,皆可伤及胃腑,致胃气失和,气机郁滞,胃脘作痛。脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问·宝命全形论》:“土得木而达。”所以病理上会出现木旺克土,或土虚木乘。脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化之功,脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及脾,脾病常累及胃。但胃为阳土,其病多实,脾属阴土,其病多虚,所以脾气健运与否,在胃痛的发病中也起着重要的作用。胆之通降,有助于脾之运化,胃之和降。胆病失于疏泄,可致肝胃气滞。若胆腑通降失常,胆气不降,逆行入胃,胃气失和,气机不利,则脘腹作痛。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。”肾为胃之关,脾胃之运化腐熟,全赖肾阳之温煦,所以肾阳不足,可致脾阳不振,脾肾阳虚。反之脾胃虚寒,日久必损及肾阳。胃喜润恶燥,肾寓真阴真阳,肾之真
阴乃诸阴之本,先天之肾赖后天之胃以滋养,后天之胃靠先天之肾以生化。若肾阴亏耗,肾水不足,不能上济于胃,或胃阴亏损,久则耗伤肾阴,而成胃肾阴亏,阴虚作痛。
  上述病因,有时单独出现,有时合并出现,单一出现时,病机变化及临床表现比较单纯,合并出现时则比较复杂。早期多由外邪、饮食、情志所伤,多为邪实;后期常见脾虚、肾虚等正气虚;实则邪扰胃腑,虚则胃失所养,并常出现由实转虚,如寒邪日久损伤脾阳;因虚致实者,如脾胃虚弱,湿郁化热,出现兼瘀、挟热等虚实错杂之证。病变脏腑关键在胃,肝脾起重要作用,胆肾也与之相关。但无论病因病机如何,病变脏腑之多寡,其共同之处在于最终导致胃气失和,气机不利,胃失濡养,这是胃痛的基本病机,是与“不通则痛”一致的。

  诊 断  

  1.胃脘部疼痛,常伴有食欲不振,痞闷或胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂等。
  2.发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。
  3.起病或急或缓,常有反复发作的病史·  -
  4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学检查等,可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。
  鉴别诊断

  1.胃痞 与胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈满闷,触之无形,按之不痛的病证。胃痛以痛为主,胃痞以满为患,且病及胸膈,不难区别。
  2.真心痛 心居胸中,其痛常及心下,出现胃痛的表现,应高度警惕,防止与胃痛相混。典型真心痛为当胸而痛,其痛多刺痛、剧痛,且痛引肩背,常有气短、汗出等,病情较急,如《灵
枢·厥病》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”老年人既往无胃痛病史,而突发胃痛者,当注意真心痛的发生。胃痛部位在胃脘,病势不急,多为隐痛、胀痛等,常有反复发作史。
  3.胁痛 肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁,应与胁痛鉴别。胃痛以胃脘部疼痛为主,伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。胁痛以胁肋疼痛为主,伴胸闷、喜长叹息等。在病位和兼症上有明显差别。  ,
  4.腹痛 与胃痛均为腹部疼痛,但腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主。其疼痛部位不难区别。但胃处腹中,与肠相连,有时腹痛可以伴有胃痛症状,胃痛又常兼有腹痛表现,这时应从起病及主要病位加以区分。
  辨证论治  

  1.辨急缓 凡胃痛暴作者,多因外感寒邪,或恣食生冷,或暴饮暴食,以致寒伤中阳,积滞不化,胃失和降,不通则痛。凡胃痛渐发,常由肝郁气滞,木旺乘土,或脾胃虚弱,木壅土郁,
而致肝胃不和,气滞血瘀。
  2.辨寒热 寒性凝滞收引,故寒邪犯胃之疼痛,多胃痛暴作,疼痛剧烈而拒按,并有喜暖恶凉,苔白,脉弦紧等特点。脾胃阳虚之虚寒胃痛,多隐隐作痛,喜温喜按,遇冷加剧,四肢不温,舌淡苔薄,脉弱。热结火郁,胃气失和之胃痛,多为灼痛,痛势急迫,伴烦渴喜饮,喜冷恶热,便秘溲赤,舌红苔黄少津,脉弦数。
  3.辨虚实 胃痛且胀,大便秘结不通者多属实;痛而不胀,大便溏薄者多属虚;喜凉者多实,喜温者多虚;拒按者多实,喜按者多虚;食后痛甚者多实,饥而痛增者多虚;痛剧固定不移者多实,痛缓无定处者多虚;新病体壮者多实,久病体虚者多虚:脉实者多实,脉虚者多虚。
  4.辨气血 初痛在气,久痛在血;在气者胃胀且痛,以胀为主,痛无定处,时痛时止,此乃无形之气痛;病属血分者,持续刺痛,痛有定处,舌质紫暗,此乃有形之血痛。另外食积、痰阻、湿停等,亦属有形之痛,也当详辨。
  5.辨脏腑 胃痛主要病变在胃,但由于胃与肝脾在生理、病理上的相互联系,所以在辨证时应弄清与胃痛相关病变脏腑的关系。如肝气犯胃,肝胃郁热,则常兼见胸胁胀满,心烦易怒,嗳气频作,发病与情志有关等肝气郁滞的表现。如脾气虚弱,中阳不振,则兼见神疲乏力,大便溏薄,四肢不温,食少纳呆等脾胃虚寒之征象等。另外,有时亦与胆、肾等脏腑有关,当随证辨之。
  治疗原则  

  治法上常以理气和胃止痛为基本原则,但须审证求因,审因论治。邪实者以祛邪为急,正虚者以扶正当先,虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有“通则不痛”的治痛大法,但在辨治胃痛时,
不能把“通”狭义地理解为通下之法,而应从广义的角度去理解和运用。散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等治法,均可起“通”的作用。在审因论治的同时,适当配合辛香理
气之品,共奏“通则不痛”之功。但服用此类药物,应中病即止,不可太过,以免伤津耗气。应“谨守病机,各司其属”,辨证地运用通法。如《医学真传·心腹痛》曰:“所痛之部,有气血阴阳之不同,若概以行气消导为治,漫云通则不痛。夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒
者温之使通,无非通之之法也,若必以下泄为通,则妄矣。”正是说明这个道理。古人所说的“胃以通为补”亦应同样理解。
  分证论治
  ·寒邪客胃
  症状:胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,口淡不渴,或喜热饮,苔薄白,脉弦紧。
  治法:温胃散寒,理气止痛。  :
  方药:良附丸。
  方中高良姜温胃散寒,香附行气止痛。若寒重者可加吴茱萸、干姜;气滞重者可加木香陈皮;若见寒热身痛等表寒证者,加紫苏、生姜,或加香苏散疏风散寒;若兼见胸脘痞闷不食,嗳气呕吐等寒挟食滞者,可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞,温胃降逆;若郁久化热,寒热错杂,可用半夏泻心汤,辛开苦降,寒热并调;若胃寒较轻者,可局部温熨,或服生姜红糖汤即可止痛散寒。
  ·饮食停滞
  症状:胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,苔厚腻,脉滑。
  治法:消食导滞,和胃止痛。
  方药:保和丸。  ·
  方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞,健胃下气;半夏、陈皮、茯苓健脾和胃,化湿理气;连翘散结清热,共奏消食和胃之效。若脘腹胀甚者,可加枳壳、厚朴、槟榔行气消滞;若食积化热者,可加黄芩、黄连清热泻火,若大便秘结,可合用小承气汤;若胃痛急剧而拒按,大便秘结,苔黄燥者,为食积化热成燥,可合用大承气汤通腑泄热,荡积导滞。还可辨证选用枳实导滞丸、木香槟榔丸等。
  ·肝气犯胃
  症状:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷暖气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。
  治法:疏肝理气,和胃止痛。

  方药:柴胡疏肝散。:  :  .  ‘
  方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁,陈皮、枳壳、甘草理气和中,共奏疏肝理气,和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功;若痛甚者可加川楝子、延胡索理气止
痛;嗳气频作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降气散降气散郁。另外还可选用越鞠丸、金铃子散等。  

  ·肝胃郁热
  症状:胃脘灼痛,痛势急迫,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红苔黄,脉弦数。
  治法:疏肝理气,泄热和胃。  ·
  方药:丹栀逍遥散。
  方中柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛,丹皮、栀子清泄肝热,白术、茯苓、甘草和中健胃。可加左金丸,以黄连清泄胃火,以吴茱萸辛散肝郁。肝体阴用阳,阴常不足,阳常有余,郁久化
热,易伤肝阴,此时应忌刚用柔,慎用过分香燥之品,常选用当归、白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药。若火热内盛,灼伤胃络,而见吐血,并出现脘腹灼痛痞满,心烦便秘,面
赤舌红,脉弦数有力等症,此乃肝胃郁热,迫血妄行,可用《金匮要略》泻心汤,苦寒泄热,直折其火,使火降气顺,吐血自止。还可辨证选用化肝煎、滋水清肝饮等。
  ·瘀血停滞
  症状:胃脘疼痛,如针刺、似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血、黑便,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
  治法:活血化瘀,和胃止痛。  :
  方药:失笑散合丹参饮。
  方中五灵脂、蒲黄、丹参活血散瘀止痛,檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术,并可加理气之品,如枳壳、木香、郁金;若血瘀胃痛,伴吐血、黑便时,当辨寒热虚实,
应参考血证有关内容辨证论治。
  ·湿热中阻
  症状:胃脘疼痛,嘈杂灼热,口干口苦,渴不欲饮,头重如裹,身重肢倦,纳呆恶心,小溲色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象滑数。
  治法:清热化湿,理气和胃。  ’
  方药:清中汤。
  方中黄连、栀子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者加大黄、枳实;气滞腹胀者加厚朴、大腹皮。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬,可用半夏泻
心汤。另外尚可选用温胆汤、三仁汤等。
  ·胃阴亏虚
  症状:胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数。
  治法:滋阴益胃,和中止痛。方药:一贯煎合芍药甘草汤。
  方中沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃,当归、川楝子柔肝理气,芍药、甘草和中缓急止痛。若痛甚者可加香橼、佛手;若脘腹灼痛,嘈杂反酸,可酌加左金丸;若胃热偏盛,可加生石
膏、知母、玉竹、芦根清胃泄热,或用清胃散;若日久肝肾阴虚可加山萸肉、玄参、丹皮滋补肝肾。还可选用益胃汤;玉女煎等。
  ·脾胃虚寒
  (其他疗法)  。
  胃痛除内服药物治疗外,尚有许多外治法,如针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等疗法。有时在缓解疼痛方面效果显著,且见效快,使用方便。例如针刺足三里、中脘能有效地缓
解胃痛,是临床常用的方法。
  (转归预后]
  病之初多属实证,多为寒凝、食积、气滞,且三者之间相互影响;继续发展,寒邪郁久化热;食积日久,变生湿热;气郁日久化火,气滞而致血瘀,还可出现寒热互结等复杂征象。且日
久耗伤正气,由实转虚,或阳虚、或阴虚,或转为虚劳之证;或气滞血瘀,瘀久生痰,瘸瘕内生;或血热妄行,或久瘀伤络,或脾不统血引起便血、吐血等都是胃痛的常见转归。胃痛预后一般
较好,实证治疗较易,邪气去则胃气安;虚实夹杂,或正虚邪实者,则治疗难度较大,且经常反复发作。若影响进食,化源不足,则正气日衰,形体消瘦。伴有呕血、便血,量大难止,胃痛剧
烈,兼见大汗淋漓、四肢不温、脉微欲绝者,为气随血脱的急危之候,如不及时救治,亦可危及生命。
  (预防与调摄]
  对胃脘痛患者要重视精神与饮食方面的调摄,保持精神愉快,性格开朗,劳逸结合,切忌暴饮暴食,或饥饱无常,饮食以少食多餐,清淡易消化为原则,可减轻胃痛和减少胃痛发作,进而达到预防胃痛的目的。

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