临床助理医师考试症状与体征知识点气胸及相关习题

　　胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气进入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。

　　【开放性气胸】

　　1. 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压明显高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。

　　2. 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。

　　3. 开放性气胸急救处理原则

　　（1）将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间。

　　（2）进一步处理：1）给氧，补充血容量，纠正休克；2）清创、缝合胸壁伤口；3）作闭式胸腔引流；4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需开胸探查手术；5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。

　　4. 闭式胸腔引流术的方法 根据体征及影像学结果，确定插管的部位，气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，液体引流则在腋中线与腋后线间第6～8肋间隙。消毒后全层局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～5cm.引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.3～0.4kPa（3～4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。术后保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。肺膨胀良好，无气体和液体排出后，可在患者深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。

　　【张力性气胸】

　　张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

　　1. 临床表现 严重或极度呼吸困难，常端坐呼吸；烦躁不安、意识障碍、大汗淋漓、发绀，甚至窒息。查体：气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。胸部X线检查：显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔向健侧移位，并可能有纵隔气肿。胸腔穿刺有高压气体外溢。不少患者有脉细快，血压降低等循环障碍表现。

　　2. 急救处理 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。

　　相关习题：

　　男，25岁，车祸伤1小时。体格检查：脉搏145次/分，血压86/60mmHg.烦躁不安，发绀，严重呼吸困难，皮肤湿冷，左颈、胸皮下捻发感，气管右移，左胸饱满，左肺呼吸音消失。胸片显示左肺完全萎陷。

　　1. 最可能的诊断为左侧

　　A. 连枷胸

　　B. 闭合性气胸

　　C. 开放性气胸D. 张力性气胸

　　E. 进行性血胸

　　2. 急救处理是

　　A. 抗休克

　　B. 气管插管

　　C. 高流量吸氧

　　D. 呼吸机辅助呼吸

　　E. 左侧胸膜腔穿刺

　　3. 经急救处理，病情好转后又迅速恶化。此时治疗应立即

　　A. 气管切开

　　B. 清除呼吸道分泌物

　　C. 左胸膜腔闭式引流

　　D. 静脉快速输血、补液

　　E. 多头胸带包扎固定胸壁

　　 答案：1.D 　2.E 　3.C

　　【解析】

　　1. 根据患者体征符合张力性气胸。

　　2. 紧急处理是立即胸膜腔穿刺减压。

　　3. 在紧急处理后，在医院内正规处理是胸腔闭式引流。