临床助理医师考试症状与体征知识点黄疸及相关习题

　　黄疸（jaundice）为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症），使巩膜、皮肤、黏膜发黄色。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，总胆红素高于34.2μmol/L，临床上即可发现黄疸；血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L之间，肉眼看不出黄疸，称为隐性黄疸。

　　【病因、分类及辅助检查】

　　依据病因可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。

　　1. 溶血性黄疸

　　红细胞大量破坏时，生成过量的非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合和排泄的能力，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，又削弱了肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素增多而发生黄疸。溶血性黄疸的特征：①一般为轻度黄染，呈浅柠檬色，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤黏膜往往明显苍白；②有脾大；③网织红细胞增多，骨髓增生旺盛；④血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，主要为非结合胆红素增高；⑤尿中尿胆原增加；⑥尿中无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿；⑦在遗传性球形细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时红细胞脆性降低。

　　2. 肝细胞性黄疸

　　肝细胞因各种原因广泛损害，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，部分非结合胆红素潴留于血中，同时结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发　　生黄疸。肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高。

　　3.胆汁淤积性黄疸

　　分为肝外阻塞性胆汁淤积和肝内阻塞性胆汁淤积。胆汁淤积性黄疸的特征：①高度黄染，肤色暗黄甚至黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③结合胆红素显著升高；④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶增高。

　　4.先天性非溶血性黄疸系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致。

　　【鉴别诊断】

　　1.病史

　　（1）年龄与性别婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和Grigler-Najjan综合征30岁以前，黄疸多由病毒性肝炎引起；4岁左右所见的黄疸常因胆石症所致；30～50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50～60岁以上出现的黄疸，男性常见胰头癌，女性常见胆道癌。

　　（2）接触史有与肝炎患者接触史，或有近期输血、血浆制品、注射史，可能为黄疸型病毒性肝炎。服用氯丙嗪、甲睾酮、对乙酰氨基酚等药物或接触四氯化碳者，应考虑药物性肝病或中毒性肝炎。

　　（3）家族史某些遗传病如先天性溶血性及非溶血性黄疸和遗传性肝病。

　　（4）妊娠史

　　（5）饮酒史

　　（6）既往史

　　（7）病程

　　2.症状

　　（1）发热病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，急性溶血者也可出现发热。

　　（2）腹痛肝区隐痛或胀痛，常提示病毒性肝炎，Charcot三联征提示急性化脓性胆管炎；胆石症或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。

　　（3）皮肤瘙痒胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸可有轻度瘙痒，溶血性黄疸则无瘙痒。

　　（4）尿、粪颜色的改变胆汁淤积性黄疸时尿色加深，粪呈灰白陶土色；肝细胞性黄疸时尿色加深，粪色浅黄；溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿，粪便颜色亦加深。

　　（5）体重是否改变。体重持续下降常见于恶性肿瘤。

　　3.体征

　　（1）黄疸的色泽溶血性黄疸皮肤呈柠檬色，肝细胞性黄疸呈浅黄或金黄色，胆汁淤积性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或绿褐色。

　　（2）皮肤改变注意是否有色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等表现。胆汁淤积性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等。溶血性黄疸常见皮肤苍白。

　　（3）肝大急性肝炎时，肝轻度或中度肿大，质地软而有压痛。肝硬化时肝不增大，质地明显变硬。肝癌时肝肿大，质坚硬并有压痛，表现有不规则结节。

　　（4）脾大肝硬化伴有门静脉高压时，脾中度或显著肿大，溶血性黄疸也可见脾大，急性黄疸型病毒性肝炎脾轻度肿大。

　　（5）胆囊肿大胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时的胆囊肿大，有表面平滑、可移动与无压痛等特点，即所谓Courvoisier征。胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。

　　相关习题

　　男性，52岁，黄疸1月伴皮肤瘙痒，查体：肝肋下5cm，硬，表面稍不平，TBIL182μmol/L，DBIL88μmol/L，ALT200U/L，AST120U/L，尿胆原（+）和尿胆红素（+）。

　　1.该病例的黄疸类型是

　　A.溶血性黄疸

　　B.肝细胞性黄疸

　　C.肝内胆汁淤积性黄疸

　　D.肝外胆汁淤积性黄疸

　　E.先天性非溶血性黄疸

　　2.为明确诊断，最有价值的检查是

　　A.网织红细胞测定

　　B.腹部透视

　　C.腹部B超

　　D.血清胆固醇测定

　　E.肝放射性核素扫描

　　3.如行腹部B超检查，最有诊断价值的表现为

　　A.肝脏边缘呈波浪状

　　B.肝内外胆管扩张

　　C.肝内光点粗大

　　D.肝内可见低回声结节E.肝内可见强回声光点

　　【解析】答案：1.B　2.C　3.A

　　1.肝细胞因各种原因广泛损害，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，部分非结合胆红素潴留于血中，同时结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高。

　　2.最有价值的检查是腹部B超。

　　3.胆红素化验结果示直接和间接胆红素均升高，加之肝功转氨酶异常、查体见肝脏增大，提示为肝细胞性黄疸，肝大，质硬，表面不平提示可能为肝硬化失代偿期，腹部B超见肝表面呈波浪状，肝左叶代偿性增大，门静脉增宽等可明确诊断。