2011年临床执业外科学考点：胆管结石与胆管炎
发布时间：2011-06-16 作者：
胆管结石与胆管炎
胆管结石的病因主要是：
1.胆道感染、胆道蛔虫、胆汁淤积导致。
2.胆道感染引起胆道炎症，以及由于细菌的作用为胆石形成创造了条件。
3.胆道蛔虫残体可成为胆石的核心，甚至胆石的大都可由虫体构成。
4.胆汁淤滞可使胆汁成分沉淀积聚，有利于形成胆石。
胆管炎系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、医学教.育网搜集整理胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最多见。
胆管结石与胆管炎早期症状
有典型的Charcot三联征者，特别在过去有胆囊结石病史者，胆总管结石的诊断一般并不困难。但如仅表现为三联征中的1个或2个症状者，诊断常须借助于一些辅助检查方法。对无黄疸的病人可作静脉胆道造影，能显示胆管内结石影和扩张的胆管。而在有黄疸的病人必须与肿瘤或肝内胆汁郁积症所致的梗阻性黄疸，以及肝病或肝炎等所致的肝细胞性黄疸作鉴别。在肿瘤（如胰头癌或壶腹癌）阻塞胆管时，黄疸一般呈现进行性加深，体检时常可扪及肿大和无压痛的胆囊，并常有恶病质表现。而肝病或肝炎引起的黄疸，一般较淡，并且不伴有腹部绞痛史，肝功能试验常有明显异常。肝内胆汁郁积症一般也无腹痛史，可能有服用特殊药物史。后两种疾病的B超检查均显示囊和胆管无扩张现象。而胆管结石所致的胆管梗阻，除有胆绞痛外，尚有典型的波动性黄疸史。如无感染时，肝功能一般在正常范围内。在诊断困难时，应用PTC、CT、ERCP以及同位素肝胆显象图等检查，常有助于鉴别诊断。
胆总管结石的典型临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即Charcot三联征。但有不少病人缺乏完整的三联征表现。多数病人有剑突下偏右突发性绞痛，可放射至右肩背部，但亦有少数人可完全无痛，仅感上腹闷胀不适。约2/3的病人继急性腹痛发作后出现寒战和高热。一般继腹痛后12～24小时开始出现黄疸，此时腹痛常已缓解。黄疸一般不很深，并有波动性的特点。有时黄疸也可为少数胆总管结石病人唯一的临床表现。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅，以及皮肤瘙痒等。体检时在上腹及右上腹部有压痛和肌紧张，胆囊常不能扪及。在病程较长的病人扪及肿大的肝脏和脾脏，肝脏质地较硬。
胆管结石与胆管炎的预防措施
胆管结石与胆管炎是相互依存，互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系，蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于1.0cm，可试用中西医结合方法利胆排石，部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎，则应到医院治疗。
预防：胆管结石与胆管炎是相互依存，互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系，蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于1.0cm，可试用中西医结合方法利胆排石，部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎，则应到医院治疗。
术前的准备：了解病人凝血机制（血常规、血小板、出凝血时间等）；准备好各种器械，并应亲自检查。使每一部分器件及电器设备功能完好，并保证安全。
胆管结石与胆管炎手术治疗
主要是采用手术治疗。作胆总管探查或切开取石术，用T管引流胆总管，并常规通过T管作术中胆管造影术，可减少胆管残留结石的发生。手术探查胆管后，还可应用胆道镜检查，以明确胆管内有无结石遗留。通过胆道镜能定位和取出遗留的胆管结石。手术后T管引流10～14天，待病人的黄疸基本消退，全身和胆管局部感染也基本控制，并且胆管造影肯定胆管内无残余结石的胆管至十二指肠畅通无阻的，即可拔除T管。胆管残留结石和复发结石一直是胆总管结石手术治疗后最麻烦的问题，特别在原发性胆管结石病人，结石为较多较碎的色素钙结石，不易取尽，往往容易术后残留。这类病人即使术中已基本取尽结石，但术后结石的复发率仍然很高。为此，不少学者提出，对这类病人，首先在手术中通过术中胆管造影和胆道镜等手段尽可能取尽结石，如手术后仍发生胆管残余结石而又不能用非手术疗法取出，或在手术后数月或数年后又有结石复发，再次作胆管切开取石手术时，应加作胆道肠道内引流术、即胆管十二指肠吻合术、奥狄括约肌成形术或胆管空肠吻合术。前二种内引流手术的主要缺点为术后容易因食物返流而发生返流性胆管炎。胆管空肠吻合术后返流性胆管炎发生较少。也有人认为，在第一次胆管切开取右手术时，如发现为泥沙样色素性结石，即作胆道内引流术。胆道内引流术后，在胆道和肠道间有了一个通畅怕引流道，胆管结石即能由此排入肠道。对手术后减少结石的复发，排出胆管内可能残留的结石，消除胆管症状有相当的价值。如结石嵌顿在乏特壶腹部，奥狄括约肌成形术是首选的手术。
手术后残余结石的非手术治疗：目前，不少胆道手术后近期内发生的残余结石可以通过非手术疗法取出，而避免了再次手术。常用的方法有两种，机械取石法和药物溶石疗法。机械取石法主要是通过手术后T管的窦道，在电视屏观察下，或通过胆道镜的观察，用取石篮或用特殊的取石钳将胆管内结石取出。也可通过纤维十二指肠镜切开十二指肠乳头部括约肌后，用取石将残余结石拉出胆管，或用盐水经T管将结石冲出。不少学者报告机械取石法的成功率可达90%以上。药物溶石疗法主要应用复方胆酸钠溶液、六偏磷酸钠溶液、肝素溶液以及鹅去氧胆酸溶液等，但疗效均不够满意。最近有报告采用辛酸甘油单脂和甲基叔丁醚能有效溶解2/3病例的胆固醇性残余结石。但对胆色素钙结石至今尚无特殊有效的溶解药物。对非手术疗法治疗胆管残余结石无效的病人，仍须采用手术治疗。
其他特殊疗法：经内镜十二指乳头括约肌切开术（EPT）作为治疗胆总管结石的主要手段，几乎80%以上的患者接受内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗，近些年国内一些大医院和专科医院也将内镜十二指肠乳头括约肌切开术或境内十二指肠乳头括约肌切开技术加内镜取石碎石术作为非手术治疗胆总管结石的重要手段，日益普及推广。胆总管结石的非手术治疗方法还有经T管取石术，经胆道镜取石碎石术，灌注溶石术，体外震波碎石术等。
胆管结石与胆管炎辅助检查
1.白细胞升高，核左移，血清胆红素测定提示为梗阻性黄疸。
2.B超检查胆管内有结石。
3.口服胆囊造影多胆囊不显影，PTC，ERCP检查见肝内胆管扩张，胆管梗阻等。
4.CT检查有胆管扩张或结石存在。
5.磁共振胆系成像（MRICP）可显示胆及胆管前病变。
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