风湿热病因与临床表现

2015年08月21日 18:38
  2015临床助理医师考试风湿热病因与临床表现是考试大纲要求掌握的内容,人卫智网考试搜集整理如下:

  风湿热也称急性风湿热,是链球菌感染后的全身免疫性炎症,主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结;常反复发作,遗留下心脏瓣膜损害,称为风湿性心脏病。

  发病年龄以6~15岁多见。

  病因

  前驱疾病为A 组乙型溶血性链球菌咽峡炎,1~4周后发病;但是链球菌感染如何导致风湿热的确切机制尚不清楚。

  临床表现

  临床表现 多呈急性起病,亦可为隐匿性进程。

  1)一般表现 ①发热:约半数患儿在发病前1~5周有上呼吸道感染史。常呈急性起病,发热在38~40℃间,热型不规则,1~2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。②其他表现:精神不振、疲倦乏力、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

  2)心脏炎 首发病例中40%~50%累及心脏,是风湿热唯一的持续性器官损害。多于发病1~2周内即出现症状。以心肌炎和心内膜炎多见,亦可发生全心炎,轻者症状不明显,重者可致心力衰竭,甚至死亡。

  (1)心肌炎:轻者可无症状,重者可伴不同程度的心力衰竭。心率增快,心率与体温不成比例(体温升高1℃,心率增加10~15bpm),入睡后心率仍增快,心界扩大,心尖搏动弥散,心音减弱,可闻及奔马律,心尖区可听到轻度收缩期杂音,ECG示一度房室传导阻滞、ST段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。

  (2)心内膜炎:以二尖瓣受累最常见,主动脉瓣次之。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所引起的2~3级吹风样收缩期杂音,向腋下传导,以及二尖瓣相对狭窄所引起的舒张中期杂音;主动脉瓣闭锁不全时胸骨左缘第3肋音可闻及叹气样舒张期杂音。由于早期病变为急性炎症所致,杂音可以消失,反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时,则杂音为持续性。

  (3)心包炎:患儿可有心前区疼痛,积液量少时临床上难以发现,有时心底部听到心包摩擦音;积液量多时,心音遥远,有颈静脉怒张,肝大等心包填塞征表现;ECG 示低电压,广泛ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置。X 线检查心搏减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,卧位则心腰部增宽,立位时阴影又复变窄。发生心包炎者,一般都患有全心炎。

  3)关节炎 见于50%~60%患儿,典型者为游走性多关节炎,以膝、踝、肘、腕等大关节为主。局部红、肿、热、痛,以疼痛和功能障碍为主,活动受限。每个受累关节持续数日后自行消退,愈后不留关节畸形,但此起彼伏,可延续3~4周。

  4)舞蹈病 占风湿热总数的3%~10%,年长女孩多见,儿童多于成人,累及锥体外系,其特征为面部和四肢肌肉的不自主、无目的快速运动,如伸舌、歪嘴、皱眉、挤眼、耸肩、缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调,在兴奋或注意力集中时加剧,入睡后即消失。病程呈自限性,3个月左右,偶有持续6~12个月者。

  5)皮肤症状

  (1)环形红斑:见于2%~5%患儿,位于躯干及四肢近端屈侧,呈环形,环内皮肤正常,边缘轻微隆起,直径约2.5cm 左右。可持续数周。

  (2)皮下小结:见于5%~10%的风湿热患儿,常伴发严重心脏炎,起病后数周才出现,经2~4周消失;小结呈圆形,质硬、无压痛、可活动、米粒至花生米大小,分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧,以及枕部、前额头皮、脊柱脊突处。直径0.1~1cm,硬而无压痛,与皮肤不粘连,2~4周消失。
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