输血不良反应是指在输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应。根据其出现时间分为急性反应和迟发反应。
1. 急性输血不良反应 指在输血开始后24小时之内出现的输血不良反应，根据其严重程度可分为轻度、中度和严重反应。1）轻度反应 荨麻疹和瘙痒是常见的输血不良反应，常于输血开始后数分钟内出现局部的皮肤反应，如荨麻疹和皮疹，其原因是受血者对某种血浆蛋白产生过敏反应，导致组胺的局部释放。减慢输血速度并给予抗组胺药物，症状通常可以减轻。如果30分钟后症状没有进一步发展，继续以正常速度输血。如果在30分钟内临床表现没有改善，甚至继续发展，则按中度输血不良反应处理。如果患者曾有输血后出现荨麻疹的病史，可在输血开始前30分钟给予抗组胺药加以预防。
2）中度反应 以非溶血性发热反应为常见，特别是在反复输血或者多次妊娠患者，常在开始输血后的30~60分钟出现面部发红、烦躁、心跳加快、发热、寒战，其原因是血液在保存过程中释放出细胞因子以及输注的白细胞和患者血清中的抗体反应，导致致热原的释放。输血开始前应记录患者的温度、脉搏、呼吸和血压具有重要的意义，因为可据此鉴别输血发热反应和输血前已存在的发热。应注意的是，发热也是更为严重的输血不良反应的表现之一，如急性溶血反应和细菌污染反应，应加以鉴别。（1）处理原则：停止输血；保持静脉通路畅通；解热，对于输注血小板患者应避免使用阿司匹林类药物；如出现支气管痉挛等，静脉注射皮质类固醇和支气管扩张药物；临床症状改善后，换一袋新的血液重新开始输注，但速度要慢，并密切观察；如经过处理后15分钟内患者临床表现未改善或者有恶化的趋势，则按严重反应处理；密切观察尿液并检测尿血红蛋白，以确定是否发生溶血。
（2）预防措施：如果患者为反复输血者，或者曾有2次以上的非溶血性发热反应病史，可在输血开始前1小时给予解热药物，血小板减少症患者不应使用阿司匹林类药物，输血开始后3小时重复给药；如有可能，应减慢输血速度；给患者保温；输注去除白细胞的血液成分，可显著降低发热反应的发生率。3）严重反应 常见的严重输血不良反应有急性溶血性反应、细菌性反应和败血症休克、循环超负荷、过敏性休克和输血相关急性肺损伤，这些不良反应发展迅速，病情凶险，常可危及患者生命，应严密监控和及时抢救。
（1）急性溶血反应：急性溶血反应是最常见的严重输血不良反应，可导致患者死亡，常因ABO不相容红细胞输血所致，患者血浆中的抗体与输入的红细胞发生免疫反应导致其溶解。输入少量（5~10ml）的不相容血液即可出现反应，输入量越大，病情越重。因此必须在每袋红细胞输注的开始阶段对患者进行仔细观察。ABO不相容血浆输注也可因输入的血浆抗体与受血者的红细胞发生免疫反应导致急性溶血反应。ABO不相容输血的常见原因：用血申请单填写错误；患者输血前检测的血样采集错误，错将其他患者的血液采集到预先贴好标签的血样试管内；血样标识错误，在血样管上贴上错误的标签；开始输血前对血液和患者的身份核对错误；患者血浆中针对输入血液的其他血型抗原的抗体，如针对Kidd、Kell以及Duffy系统抗原的抗体。临床表现 常见有发热、寒战、烦躁、心率加快、低血压、呼吸困难、腰痛或背痛、血红蛋白尿，少尿、输血部位疼痛或灼痛、出血倾向。如果患者意识清楚，通常在输血开始后数分钟内，有时输血量还不到10ml时即出现症状。对意识不清或处于麻醉状态的患者来说，低血压和出血不止可能是唯一表现。输血前使用皮质激素者，其症状和体征将推迟出现。
处理原则 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通；保持呼吸畅通，给予高浓度氧气；循环支持，静脉补液，维持血容量和血压；利尿，预防肾衰竭；定期监测患者的凝血状态，出现DIC时，根据临床状况和凝血试验结果输注血液成分；严重者应尽早换血。预防措施 正确标识血样和用血申请单；将患者的血样注入正确的血样管；输血前核对血液同患者的身份是否一致。
（2）细菌性感染：受血者因输入了含有细菌或者细菌毒素的血液而出现败血症或毒血症等细菌性感染。血液被细菌污染的途径主要有：献血者菌血症，以小肠耶尔森氏菌为常见；采血时污染献血者皮肤细菌，通常为表皮葡萄球菌；血液加工过程中出现差错或操作不当；血袋破损；水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀。假单胞菌是后3种情况的常见污染菌。导致细菌性反应的最常见血液品种是血小板，因其在22℃保存，污染的细菌易于繁殖，其次是红细胞，因为一些污染菌，如耶尔森氏菌和假单胞菌，在2~6℃下能繁殖，因此可在4℃保存的红细胞中生存和繁殖。当温度升高时，血液中的细菌可迅速繁殖。临床表现 症状常在开始输血后迅速出现，但也可能延迟至数小时后发生。轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热反应；重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。
处理原则 对患者进行紧急支持性治疗和静脉注射大剂量抗生素。（3）循环超负荷：输血量过大、速度过快、患者心肾功能受损，均可导致发生循环超负荷，引发心衰和肺水肿。循环超负荷容易发生于严重慢性贫血、心血管疾病、婴幼儿和老年患者。
（4）严重过敏反应：输注含血浆成分的血液时，有些患者出现严重过敏反应，支气管和血管发生痉挛性收缩，其原因是血浆蛋白质，尤其某些细胞因子的免疫反应所致。另一原因选择性IgA缺乏症患者体内存在抗-IgA抗体。快速输注可增加发生严重过敏反应的风险。其症状可在输血开始后数分钟内出现，表现为心血管功能衰竭和呼吸窘迫，无发热。应迅速给予对症处理。（5）输血相关急性肺损伤：其肺病机制仍不十分明确，可能与输注的含血浆的血液成分中含有与受血者白细胞抗原相应的抗HLA 和抗粒细胞特异性抗体有关。急性肺水肿或成人呼吸窘迫综合征。在开始输血后6小时内急性发作，出现急性肺水肿或成人呼吸窘迫综合征的表现，胸闷气急，呼吸急促和困难，迅速出现呼吸功能衰竭，但无心衰表现，胸片可见弥散性阴影。
应注意与循环超负荷的鉴别，输血量不大和速度不快而出现肺水肿，无心衰表现，应高度怀疑本病。本病的处理原则是停止输血以及支持治疗。2. 迟发性输血不良反应 指在输血24小时以后出现的输血不良反应。
1）病毒性感染 是最严重的迟发性输血不良反应之一，以人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨细胞病毒（CMV）、人类T 细胞白血病病毒（HTLV）等为常见。目前我国仅规定对血液进行HIV、HBV、HCV 和梅毒检测。尽管对所有血液进行了检测，但仍无法达到零风险。2）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD） 是最严重的迟发性输血不良反应之一，因受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T-淋巴细胞）的血液或血液成分后出现与骨髓移植引起的GVHD类似的临床综合征，是一种致死性免疫性输血不良反应，发生率为0.01%~ 0.1%，多发生在有免疫功能抑制的患者，死亡率高达90%以上，临床症状不典型，以发热和皮疹最为多见。采用γ射线对输注给免疫功能抑制的患者和亲属血受血者的血液进行照射能有效预防TA-GVHD的发生。
3）迟发性溶血反应 多数为再次输血时ABO 以外血型不相容所致，临床症状一般较轻且不典型。4）输血后紫癜 是输注红细胞和血小板后发生的一种罕见的具有致死危险的不良反应，多见于女性患者，可在输血后5~10日内出现急性血小板减少。
5）铁超负荷 长期依赖输血的患者体内发生铁大量积累，过量的铁沉着于组织可导致器官功能衰竭，特别是心脏和肝脏功能衰竭。6）免疫抑制 输血可导致非特异性免疫抑制，因而增加术后感染的机会，使感染加重，伤口愈合减慢，使潜伏病毒复活以及恶性肿瘤恶化和术后复发。
相关习题：男性，70岁。因外伤引起急性出血约2000ml.
1. 经手术止血后应首先考虑输入A. 新鲜全血
B. 新鲜血浆C. 浓缩红细胞
D. 人血白蛋白E. 晶体液
2. 若患者经手术止血并已应用晶体液和人造胶体液补足血容量后，宜输注A. 新鲜全血
B. 新鲜血浆C. 红细胞悬液
D. 浓缩红细胞E. 人血白蛋白
3. 当患者输入血制品约200ml时，突然畏寒，发热，呕吐一次，尿呈酱油样，血压75/45mmHg.该患者输血不良反应最有可能是A. 非溶血性发热性输血反应
B. 溶血性输血反应C. 过敏反应
D. 细菌污染反应E. 循环超负荷
4. 此时实验室检查的重要依据是A. 含铁血黄素尿
B. 血尿C. 血红蛋白尿
D. 网织红细胞增高E. 尿胆原阳性
「解析」 答案：1.E 2.C 3.B 4.C1. 失血后应首先补足血容量，手术止血后首先考虑输入晶体液。
2. 输血能提高血液的携氧能力，首选悬浮红细胞。3. 出现酱油色尿应首先考虑有溶血发生。
4. 溶血出现血红蛋白尿。