临床助理医师考试症状与体征知识点心绞痛及相关习题：

　　【临床表现】

　　典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或舌下含服硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟、贫血、心动过速或休克时诱发。

　　不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失，或仅有左前胸不适发闷感。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　1.诊断

　　据典型的发作特点和体征（疼痛的性质、部位、时限、诱发因素），含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。冠状动脉血管镜检查也可考虑。

　　2.鉴别诊断

　　（1）心脏神经官能症本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

　　（2）急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。

　　（3）X综合征（syndromeX）本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，故与冠心病心绞痛不同。

　　（4）其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

　　（5）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神走行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

　　（6）此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。

　　【辅助检查】

　　1.心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

　　（1）静息心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。

　　（2）心绞痛发作时心电图绝大多数患者可以出现暂时性心肌缺血引起的ST段缺血型压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”或“伪改善”）。T波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时伴ST段抬高。

　　（3）心电图负荷试验是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动、平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（从J点后0.06～0.08秒）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

　　（4）心电图连续监测24小时动态心电图，可发现与症状及活动有关的ST-T缺血型改变和各种心律失常。

　　2.放射性核素检查

　　201Te心肌显像或兼做负荷试验休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位及冠状动脉供血不足部位的心肌，明显的灌注缺损仅见于运动后。

　　放射性核素心腔造影可测定左心室射血分数及显示节段性室壁运动障碍。

　　3.选择性冠状动脉造影采用经皮股（或肱）动脉穿刺法，将心脏导管分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，可以充分显示冠脉病变血管支数、部位、狭窄程度、长度以及各种形态特征。狭窄≥50%具有病理意义；狭窄>70%～75%以上会严重影响血液供应。迄今，造影术是诊断冠心病最可靠的方法（“金标准”）。

　　【治疗】

　　治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

　　1.发作时的治疗

　　（1）休息立即停止活动。

　　（2）药物治疗硝酸甘油：舌下含服，大部分患者有效，约3分钟内见效。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。硝酸异山梨酯：舌下含服，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。亚硝酸异戊酯：作用快而短，10～15秒内开始，数分钟即消失。

　　2.缓解期治疗

　　（1）寻找病因并消除控制高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、痛风、肥胖、冠心病等危险因素等，可以少量饮酒。

　　避免过度劳累。治疗伴随的其他系统疾病。

　　（2）药物治疗

　　1）硝酸酯类：扩张周围血管、减轻心室前后负荷，减少心肌耗氧，同时扩张冠状动脉。

　　长效硝酸甘油制剂服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5～10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。若24小时持续用药，经过一段时间后可出现耐药性，宜在夜间停止用药，以避免耐药性发生。

　　2）β-受体阻滞剂

　　通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。β-受体阻滞剂不宜用于病窦综合征、房室传导阻滞、低血压及心功能不良者。

　　3）钙拮抗剂：常用制剂包括地尔硫、维拉帕米，可减慢心率、抑制心肌收缩力。钙拮抗剂可减少心绞痛发作的次数和硝酸甘油的用量，延长运动时间，减少24小时总缺血时间，并可维持长期疗效。

　　（3）经皮腔内冠状动脉成形术

　　即应用带球囊的导管经股（或肱）动脉逆行送到冠状动脉狭窄病变处，高压注入造影剂稀释液以扩张病变血管从而恢复正常血管内径，改善心肌血液供应，达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的，其成功率高达95%以上。

　　1）适应证：各型心绞痛；急性心肌梗死（直接PTCA和溶栓后PTCA）；高危性患者（指左室功能严重受损）；外科搭桥术后患者再发缺血；≥70%狭窄的单支血管和多支血管病变；各种形态病变包括简单病变和复杂病变。

　　2）禁忌证：严重弥漫性病变，慢性完全闭塞病变；冠状动脉旁路移植术（CABG）又称冠脉搭桥术后。

　　3.不稳定心绞痛的处理

　　各种不稳定型心绞痛患者均应住院卧床休息，控制症状和防止发生心肌梗死。胸痛时可先用硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。以发作时ST段抬高或发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂。

　　因患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，预防血栓形成可用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射。

　　经过药物治疗，症状得以控制至2周，未发生心肌梗死者，如无禁忌证，应做运动心电图或其他负荷试验。对有严重缺血者应作冠状动脉造影，根据病变情况选择作PTCA或CABG.

　　4.主动脉内反搏动

　　对较重的、药物治疗无效的心绞痛、血压不稳定者，可通过主动脉内反搏动降低左心排血阻力、减少心肌耗氧量、提高冠脉灌注压、增加心肌流量而减轻心绞痛。

　　5.血运重建PTCA及CABG

　　对于心绞痛症状严重、药物治疗不佳者或病情极不稳定者，为避免发生急性心肌梗死可在主动脉内反搏支持下，做急诊冠状造影，选择血运重建的方式。

　　如病变的冠状动脉不宜作PTCA，可考虑行冠脉旁路手术，也可迅速缓解症状。

　　相关习题：

　　男性，53岁，长期从事脑力劳动。身高170cm，体重80kg，吸烟30年，1包/日。发现高血压3年，最高180/96mmHg，血胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白4.16mmol/L，TG2.0mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L.

　　1.该患者到专家门诊咨询其超重问题，经计算，其标准体重为170-105=65kg，超重15kg，约23%；其体重指数为80/1.72=27.68，结果医生告诉他属肥胖症。说法正确的是

　　A.国人标准体重与BMI的标准与西方国家相同

　　B.国人：实际体重>20%标准体重；BMI>27者为肥胖症

　　C.国人：实际体重>10%～20%标准体重；BMI>24者为肥胖症

　　D.国人体重超过标准体重10%可认为是肥胖症

　　E.国人：实际体重>20%标准体重；标准体重BMI>24者为肥胖症

　　2.医生告诉患者应注意以下几个问题，效率最高的是

　　A.适当活动，控制体重

　　B.低钠高钾饮食

　　C.减少热量摄入，预防糖尿病的发生

　　D.戒烟

　　E.多吃鱼类，少吃肉类，增加植物类固醇摄入

　　3.目前认为控制血脂的标准最好在

　　A.Chol<12mmol/L，LDL-C越低越好

　　B.Chol<4.68mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L

　　C.Chol<5.2mmol/L，LDL-C<3.12mmol/L

　　D.Chol<5.6mmol/L，LDL-C<3.5mmol/L

　　E.Chol<6.0mmol/L，LDL-C<4.0mmol/L

　　4.首选的调降脂药物是

　　A.他汀类

　　B.烟酸类

　　C.贝特类

　　D.胆酸螯合剂

　　E.中草药类

　　答案：1.E　2.D　3.B　4.A

　　【解析】1.国人实际体重>20%标准体重；标准体重BMI>24者为肥胖症。

　　2.冠心病的预防中戒烟的效率最高，减少冠心病的发生2～6倍。

　　3.冠心病血脂的目标值是Chol<4.68mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L.4.该例LDL-C4.16mmol/L，TG2.0mmol/L.调脂治疗首先针对LDL-C，所以首选他汀类。