临床助理医师考试知识点心脏传导阻滞及相关习题
【治疗】
病因很多，主要有炎症、缺血、梗死、纤维化以及房室肥大扩张，损伤了传导组织。一般来说，左束支阻滞主要见于影响左心室的疾病（例如高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌炎、心肌病等），右束支阻滞主要见于影响右心室的疾病（例如肺心病、房间隔缺损、二尖瓣狭窄、右冠状动脉病变等）以及主要影响左心室的疾病在中晚期累及右心室（例如二尖瓣关闭不全等）。
【房室传导阻滞的心电图表现】根据心电图表现，房室传导阻滞共分为三类如下：
一度AVB表现为PR间期延长。在成人若PR间期0.20秒（老年人PR间期>0.22秒），或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为一度房室传导阻滞。PR间期可随年龄、心率而变化。二度Ⅰ型AVB（Wenckebachblock）表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象（Wenckebachphenomenon）。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4∶3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。
二度Ⅱ型AVB表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度Ⅱ型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3∶1、4∶1传导的房室传导阻滞等。三度AVB又称完全性房室传导阻滞。表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。心房颤动时，如果出现心室律慢而绝对规则，则为心房颤动合并三度房室传导阻滞。
【室内传导阻滞的心电图表现】1.右束支阻滞①QRS时限达0.12s以上；不完全性右束支阻滞时QRS时限<0.12s；②V1导联呈rsR，R波粗钝。V2、V6呈qRS，S波宽阔；③T波与QRS主波方向相反。
2.左束支阻滞①QRS时限达0.12s以上；不完全性左束支阻滞时QRS时限<0.12s；②V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波；V1导联呈宽阔的QS波或rS波形；③T波与QRS主波方向相反。3.左前分支阻滞①电轴左偏；②Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS波；③QRS时限<0.12s.
4.左后分支阻滞①电轴右偏；②Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，且RⅢ>RⅡ；③QRS时限<0.12s.【治疗】
1.病因治疗用抗生素治疗急性感染；肾上腺皮质激素控制炎症；阿托品消除迷走神经张力增高；停用导致房室传导阻滞的药物；乳酸钠静脉滴注治疗高血钾；氯化钾补充纠正低血钾等。2.避免使用抑制房室传导的药物。阿托品能加速房室传导并纠正文氏现象，但它加速心房率，使二度Ⅱ型传导阻滞加重，尤其QRS波宽大畸形者不宜应用。后者如发生过心源性晕厥且药物治疗无效时，宜安装房室起搏器治疗。
3.完全性房室传导阻滞，心室率在40次/分以上，且节律稳定又无明显症状者，可病因治疗；如心室率过缓，QRS波宽大畸形且发生过心源性晕厥者，宜安装人工心脏起搏器治疗。在起搏器治疗以前，可试用麻黄素25mg，阿托品0.3mg，每日3次口服，或异丙肾上腺素片5～10mg舌下含化，每日4次。反复发生晕厥者静滴异丙肾上腺素（1～4μg/min）治疗，并积极准备安装起搏器。
相关习题
【试题1】男性，35岁，有肥厚型心肌病病史，生气后突然出现四肢抽搐，意识丧失，心电图如下
1.该患者的心电图表现为
A.心房扑动B.心房颤动
C.室性心动过速
D.心室扑动
E.心室颤动
2.应立即给予
A.利多卡因
B.胺碘酮
C.同步直流电复律
D.非同步直流电复律
E.临时起搏器
3.经上述抢救后，患者心电监护示窦性心律，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，此时最恰当的处理为
A.静脉注射毛花苷丙
B.静脉注射普罗帕酮
C.静脉注射胺碘酮
D.同步直流电复律
E.非同步直流电复律
【解析】答案：1.E2.D3.C
1.心电图QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为250～500次/分。故选B，为心室颤动。
2.室颤一经发现应立即非同步电击除颤，除颤能量200～400J.除颤成功后一般要用药物维持窦性心律，以免室颤复发。故选D.
3.胺碘酮适用于严重器质性心脏病患者出现的室性心律失常，可预防室颤发生，减少猝死。普罗帕酮也有效，但一般不用于严重器质性心脏病患者。电复律虽然有效，但不能维持窦律，洋地黄对室性心律失常无效，故选C.
【试题2】男性，62岁，心前区痛2小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST弓背向上抬高。
1.目前诊断为
A.急性前间壁心肌梗死
B.急性广泛前壁心肌梗死
C.急性后壁心肌梗死
D.急性下壁心肌梗死
E.急性右室心肌梗死
2.患者突然出现抽搐，意识丧失，全身发绀，心电监护示窦缓，心率30次/分，血压测不到，说法错误的是
A.阿托品静脉注射
B.多巴胺静脉注射
C.肾上腺素静脉注射
D.异丙基肾上腺素静脉注射E.胺碘酮静脉注射
3.经上述处理后，心电监护示窦性心律，心率46次/分，PR间期0.20s，QRS<0.12s，P波后间歇脱漏
QRS波群，此时心电图诊断为
A.一度房室传导阻滞
B.二度Ⅰ型房室传导阻
C.二度Ⅱ型房室传导阻滞
D.高度房室传导阻滞
E.三度房室传导阻滞
4.处理不恰当的是
A.抗血小板治疗B.抗凝治疗C.植入临时起搏器
D.植入永久起搏器E.异丙基肾上腺素静脉滴注
【解析】答案：1.D2.E3.C4.D
1.患者心前区痛2小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST弓背向上抬高，根据病史、心电图表现诊断为急性
下壁心肌梗死。
2.胺碘酮可减慢心率，窦性心动过缓时不宜选用。
3.心电监护示窦性心律，心率46次/分，PR间期0.20s，QRS<0.12s，P波后间歇脱漏QRS波群，此时心电图诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞，故选C.
4. 急性下壁心肌梗死早期常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常，经积极药物治疗多可恢复，故不宜植入永久起搏器。
