1﹒基本要求
医师接诊患者时,应该衣着整洁,举止稳重,行为得体,言语友善、和蔼可亲,表情严肃、认真,目光关注患者,不要东张西望、心不在焉。对患者问询、倾听时要认真仔细,并及时应答,让患者感受到你对他的关注和同情。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。
2﹒问诊的语言要求
问诊的语言要通俗易懂,尽量少使用医学术语,语速不宜太快,语音语调要沉稳,适当地用一些感叹词。例如:患者需要做24小时动态心电图检查,医师如果说“做个Holter检查”,患者很可能就听不懂;但如果说“带一个盒子来检查你心脏一天一夜的跳动情况”,患者就很容易听懂了。
3﹒问诊时要因人而异
不同的患者应采用不同的技巧,对文化层次高的患者,问诊应仔细倾听,适时提问与疾病有关的情况。对文化层次低的患者,应耐心解释,直到患者能理解并能表达清楚为止。具体来说,如下所述:
(1)神志清醒的急症患者:一定要边问询主症,边观察,边检查,边处理。首先缓解患者的紧张恐惧心理,如“请不要紧张”“请问哪里不舒服”等,同时做生命体征(神志、血压、呼吸、脉搏)及相关体征的检查。还要向患者解释病情情况,以及将要进行的一系列检查处理。目的是及时救治,待病情稳定后再做补充问诊及进一步治疗。检查条件不具备时应及时转诊。
(2)小儿高热惊厥:要及时处理,再详细问诊。
(3)神志不清的危重患者:要在问询知情人的同时迅速做生命体征的检查,及时救治转诊,莫要耽误。比如口服药物中毒患者,应简单问清所服药物后,及时洗胃,对症治疗。同时,向上一级医疗部门发出求救信息。然后,再详细问诊记录患者服药情况,以便节省上级医师抢救的时间。
(4)慢性病患者:除了问诊疾病情况外,更重要的是要关注患者的心理情绪问题,进行耐心细致的询问、倾听、解释引导,以便提高患者的依从性,调动患者自我康复的潜力。
(5)首诊患者:要先作自我介绍,说明自己的身份和问诊的目的。例如:“我是张医师,请问有什么需要帮助的吗?”“初次来看病我想了解一下您的详细情况,为您做一个身体状况信息记录,以便今后能更好地为您的健康提供帮助。可以吗?请不必担心,如实回答,我会为您提供的情况进行保密的”“请问您怎么称呼?多大年纪?哪个村的?结婚了吗?家庭情况怎样?老人、子女情况怎样?”等等。
(6)反复就诊、已建立健康档案的患者:先花几分钟时间浏览患者的健康档案(了解患者及其背景、既往的健康状况),然后问本次就诊的问题及目的,弄清是原来病情变化,还是新的问题出现,耐心听患者讲述,不要想当然。要对患者病情的好转给予肯定,如“您能按时吃药,病情有了改善真是太好了”“希望我们共同努力,使您的身体状况越来越好”等。另外,对外来的病历介绍只能参考,绝不能代替临诊医师的问诊。
(7)老年人:因体力、视力、听力的减退,问诊时一定要耐心。部分患者还有反应缓慢或思维障碍,可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧:使用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问;减慢问诊进度,使之有足够的时间思索、回忆,必要时作适当的重复;注意患者的反应,判断其是否听懂,有无思维障碍、精神失常,必要时向家属和朋友收集、补充病史;耐心仔细进行系统回顾,以便发现重要线索;仔细询问既往史及用药史,个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯的改变;注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等;注意对老年孤独恐惧的心理进行安慰。
(8)儿童:儿童的理解力差,多不能自述病史,应向与之接触密切的家长询问。应着重询问患儿的饮食起居、外界环境的变化,态度要和蔼,并适当地配合肢体语言,面带微笑,轻轻抚摸患儿的肩背部,安慰患儿。体谅家长的焦急心情,认真地对待家长所提供的每个症状,因为家长最了解情况,最能早期发现小儿病情的变化。
(9)听力损害者或聋哑人:因相互理解常有困难,可用简单明了的手势或其他体语进行交流。询问时表述要清楚、声音要足够大、态度要和蔼友善;必要时请患者的亲属、朋友解释或代述,同时应注意患者的表情;实在不行,可做书面提问,进行交流。
(10)盲人:先向患者自我介绍及介绍现场情况,搀扶患者就座,尽量保证患者舒适,这有利于减轻患者的恐惧,获得患者的信任。如“您好,我是张医师,还有一位王医师,这里有一把椅子,我先扶您坐下”“根据您说的情况我们还要为您做体格检查,我扶您到这边的床上来”等等。
(11)精神病患者:自知力属于自我意识的范畴,是人们对自我心理、生理状态的认识能力,在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神病患者,问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者,由于不是本人的患病经历和感受,其病史是从患者的家属或相关人员中获得,且家属对病情的了解程度不同,有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料,医师应结合医学知识综合分析,归纳整理后记录。对缺乏自知力的患者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容,但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充。
总之,问诊患者要以主诉为线索逐层深入,按时间顺序理清思路。对患者的回答要及时应答。问诊的两个话题之间转换时,应向患者说明将要讨论的新话题及其理由。问诊结束时,应谢谢患者的合作,并说明下一步对患者的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。