考点速记| 临床执业：分娩期第三产程的临床经过及处理
由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。③阴道少量流血。④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出；②母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。
1.新生儿处理
（1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
（2）处理脐带：血管钳钳夹脐带，两钳相隔2~3cm，在其中间剪断。消毒脐带断面，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。
（3）新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
正常新生儿：阿普加评分为8~10分。
轻度（青紫）窒息：阿普加评分为4~7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
重度（苍白）窒息：阿普加评分为0~3分，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
（4）处理新生儿：系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
2.协助胎盘娩出
当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。
3.检查胎盘胎膜
将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。
4.检查软产道
胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹窿及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。
5.预防产后出血
正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血高危因素的产妇：①可在胎儿前肩娩出时静脉注射缩宫素。②也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。③若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静脉注射子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出则行手取胎盘术。④若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱，并将缩宫素20U加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
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