病例摘要：女性，60岁，上腹痛2天 　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.

　　答案：

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　（二）诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　2.急性肠梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

　　3.抗生素

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　执业医师实践技能考试学员提问：为什么要测血清铁白蛋白

　　执业医师实践技能考试老师回复：血清正铁白蛋白：当感觉腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正铁血红素，后者与白蛋白结合过程成正铁血白蛋白。重症胰腺炎时常为阳性。