初级护师考试学员提问：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的临床表现

　　初级护师考试老师回复：非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）

　　1.概述

　　非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）简称糖尿病高渗性昏迷，是糖尿病严重急性并发症之一，以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍（不是所有的病人均发生昏迷）为特征。NHDC发生率低于DKA，多见于老年人，好发年龄为50-70岁，男女发病率大致相同，约2/3病人于发病前无糖尿病史或仅有轻症糖尿病病史。

　　2.诱因

　　常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等；许多药物也可成为NHDC的诱因，包括糖皮质激素（尤其是在肾移植病人）、利尿剂（尤其是噻嗪类和呋塞米）、免疫抑制剂、氯丙嗪等；大量输注葡萄糖、长期静脉内营养支持亦可诱发或促进NHDC的发生。

　　3.临床表现

　　NHDC起病多隐匿，从开始发病到出现意识障碍一般为1-2周，偶尔急性起病。常先有口渴、多尿和乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食不明显，甚至食欲减退；反应迟钝，表情淡漠。病情逐日加重，逐渐出现典型的NHDC临床表现，主要有严重失水和神经系统两组症状和体征：①全部病人有明显失水表现，唇舌干裂；大部分病人血压下降，心率加速；少数病人呈休克状态，严重失水可少尿或无尿。②中枢神经系统的损害明显，表现为不同程度的意识障碍，当血浆渗透压>350mOsm/L时，可有定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、偏盲、肢体瘫痪、昏迷及锥体束征阳性等表现。病情严重者可并发脑血管意外或遗留永久性脑功能障碍。

　　4.实验室检查

　　（1）尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点。

　　（2）血糖33.3～66.6mmol/L.

　　（3）血钠高＞155mmol/L，血渗透压多在350mmol/L以上。

　　糖尿病酮症酸中毒

　　是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是严重威胁病人生命的急性合并症之一。死亡率在3.4%～14%.如病人只有尿酮体而没有酸中毒则称为糖尿病酮中毒。

　　DKA发病与糖尿病病型密切有关而与病程关系不大。虽两型都可发生，但仍以1型为多。2型在应激情况下也可发生。发病年龄较轻，女性多于男性。儿童糖尿病人甚至可以DKA为糖尿病的首发表现。DKA的诱因常由于感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。主要症状是：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕，“三多”加重，倦怠，可有腹痛。主要体征是：脱水症，深大呼吸（Kussmanl呼吸）、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮肤常可见感染灶。实验室检查特点是：血糖升高，常>16mmol/L（300mg/dl），尿糖强阳性，尿酮体阳性，血清β-羟基丁酸升高，电解质变化不一，多数人在正常范围，部分人可有减低或升高。血气分析阴离子间隙（AG）升高，PC02降低，pH可降低，血浆渗透压可有升高。其他如尿素（Urea）可轻中度增高，一般属肾前性，DKA恢复后即可下降，但如肾脏本身有改变可持续升高。另外血脂，尤其是甘油三酯升高。血淀粉酶也可见升高，但多在48h后恢复。