【适应证】

　　1﹒诊断性穿刺

　　鉴别胸腔积液性质，明确病因；通过穿刺测压判断气胸类型。

　　2﹒治疗性穿刺

　　大量胸腔积液或气胸患者通过抽液或抽气可以减轻压迫症状，缓解呼吸困难；减轻渗出性胸膜炎患者中毒症状，减少胸膜粘连；胸腔内注射药物。

　　【禁忌证】

　　1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

　　2﹒凝血功能障碍患者在未纠正前不宜穿刺。

　　3﹒有精神疾病或不合作者。

　　4﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

　　5﹒穿刺部位或附近有感染。

　　【操作方法】

　　（一）胸腔穿刺抽液术

　　1﹒体位 嘱患者取坐位骑跨在靠背椅上，面向椅背，双前臂置于椅背上，头部置于前臂上。不能起床者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2﹒确定穿刺点 穿刺点取胸部叩诊实音最明显处，一般在肩胛线或腋后线第7～8 肋间，亦可选腋中线第6～7 肋间或腋前线第5 肋间穿刺。积液量少或包裹性积液患者，应根据X 线或超声检查定位穿刺。

　　3﹒术者戴口罩及帽子，穿刺部位皮肤常规消毒，打开胸穿包，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤到壁层胸膜进行局部麻醉。

　　4﹒检查穿刺针和三通活栓是否通畅，并将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处。术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针在穿刺部位靠近肋骨上缘垂直进针，当进针阻力突然消失时，提示已进入胸腔，即停止进针。接上50ml 注射器，转动三通活栓进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓排出液体。无三通活栓时可用硅胶管和穿刺针相连，用止血钳夹住硅胶管后进行穿刺，进入胸腔后再连接注射器，松开止血钳即可进行抽液。

　　5﹒穿刺完毕，拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻，常规消毒覆盖无菌纱布，胶布固定，嘱患者静卧。

　　6﹒观察患者呼吸、血压、脉搏及有无胸闷、气短等不良反应至少半小时以上。

　　（二）胸腔穿刺测压抽气术

　　1﹒检查人工气胸测压表，了解通路开关是否通畅，有无漏气。

　　2﹒嘱患者取仰卧位，前臂上举抱于枕部。根据X 线确定穿刺点。穿刺点取胸部叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显处，一般在锁骨中线第2 肋间或腋前线第4～5 肋间穿刺。

　　3﹒穿刺方法同上述抽液方法。有落空感后连接气胸箱，助手将通路开关转动至测压处，可见表内液体上下波动，酌情将穿刺针进2～5mm 并测压，记录抽气前压力。将通路开关转动至抽气处抽气，记录抽气量。抽气过程中不断观察胸腔内压力变化，当胸腔内压力降至－0.25～－1.0kPa 时，即停止抽气。观察2～3min，如胸腔内压力无变化，提示为闭合性气胸。若压力又迅速上升，提示为张力性气胸。如抽气前胸腔内压力在0 上下波动，抽气对其影响不大，提示为交通性气胸。后两种气胸应改行胸腔闭式引流术。

　　4﹒穿刺完毕，拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻，常规消毒覆盖无菌纱布，胶布固定，嘱患者静卧。

　　5﹒观察患者呼吸、血压、脉搏及有无胸闷、气短等不良反应至少半小时以上。次日摄胸片复查。

　　【注意事项】

　　1﹒术前必须征求患者及家属意见，签字同意后实施。

　　2﹒术前消除患者顾虑，取得配合；对精神紧张者可术前半小时口服可待因30mg 或肌注地西泮10mg。

　　3﹒术前应明确积液的大致位置，并行B 超定位。穿刺时应保持与B 超定位检查相同的体位，并常规体检，确定无误后进行穿刺。

　　4﹒穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的血管和神经。避免在第9 肋间以下穿刺，以免穿透横膈损伤腹腔脏器。

　　5﹒穿刺抽液不宜过多、过快。诊断性穿刺，50～100ml 即可；减压为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽，根据需要可用生理盐水反复冲洗。

　　6﹒严格无菌操作，避免胸膜腔感染。

　　7﹒动作轻巧，进针不可太深，避免肺损伤。防止空气进入胸膜腔。
   
　　8﹒密切观察患者反应，若出现面色苍白、出汗、剧痛或昏厥等胸膜反应；或出现连续性咳嗽、咳泡沫痰，应立即停止抽液，平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。

　　9﹒若须注入药物，抽液后接上备有药物的注射器，加10～20ml 生理盐水稀释后缓慢注入。完毕后嘱患者卧床2～4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。

　　【并发症及其处理】

　　1﹒气胸

　　胸腔穿刺抽液时发生率3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

　　2﹒出血

　　穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

　　3﹒胸膜反应

　　部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。

　　4﹒胸腔内感染

　　是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。

　　5﹒复张性肺水肿

　　多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 小时内，一般不超过24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。