进一步的检查与诊断

　　诊疗思维提示 经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者为以腹痛为主的急性盆腔炎症。该疾病的诊断主要根据病史、临床表现、辅助检查确诊，具体诊断标准见表7-1.其中由于PID的临床表现各异，可因不同的个体、不同的病程长短，其临床表现也不同，不能仅依靠临床表现做出判断，其阳性预测值为65%～90%，因此需要一定的辅助检查，包括血常规、尿常规、B超、宫颈管分泌物涂片镜检、免疫荧光检测及培养、后穹隆积液穿刺涂片镜检及培养、子宫内膜活检、腹腔镜探查，需要根据患者的具体病情安排适宜的检查。其中腹腔镜探查诊断PID标准为：①输卵管表面明显充血；②输卵管管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物；同时提取感染部位的分泌物做细菌培养和药敏实验。该项检查适用于设备齐全、技术熟练的医院。

　　病原体的检测需要进行颈管分泌物及后穹隆积液穿刺的涂片镜检、免疫荧光检测及培养、药敏实验，可明确诊断及指导治疗，其中免疫荧光检测用于衣原体检测，沙眼衣原体抗原检测是目前临床最为常用的方法，有直接免疫荧光法、酶联免疫吸附法，支原体常用酶联免疫吸附法检测，以上方法的敏感性和特异性较高。血清抗体检测方法用于检测血清中沙眼衣原体、支原体的抗体滴度，以酶联免疫吸附法较为敏感，但对于无并发症的病例诊断意义不大。颈管分泌物革兰染色检测到淋病奈瑟菌可确诊。超声检查是简便实用的常用方法，超声所见包括输卵管增粗、管腔积液、盆腔积液、附件区包块，多普勒检测显示输卵管充血。

　　该患者入院后进一步检查，血常规WBC 13.0×109/L，中性粒细胞79%，阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞；B型超声报告：宫腔内未见异常光团回声，双侧输卵管增粗、后穹隆积液30mm；宫颈管分泌物培养为金黄色葡萄球菌。结合病史，诊断为PID.

　　诊疗思维提示 在PID诊断过程中，需要进一步进行如下的主要鉴别诊断：

　　1. 急性阑尾炎

　　有不洁饮食史、有转移性右下腹痛病史，伴有恶心呕吐等消化道的异常表现，体检麦氏点有压痛，出现腹膜炎时反跳痛阳性。应警惕发生急性阑尾炎周围脓肿后又波及输卵管，引起输卵管炎。

　　2. 卵巢囊肿破裂或蒂扭转

　　约10%的卵巢囊肿可以并发蒂扭转，约3%的卵巢囊肿会发生破裂，但既往多有卵巢囊肿病史，且多有明显诱因，如突然的体位变动、妊娠分娩、腹部外伤、性交、妇科检查等，腹痛部位多为卵巢囊肿所在的一侧下腹部，蒂扭转发生时的腹痛剧烈，并常伴有恶心、呕吐或休克，囊肿多为中等大小、瘤蒂长且活动度良好；囊肿破裂时因破裂口大小、囊内容物性质的不同，导致腹痛症状表现不一。超声检查可以初步了解卵巢囊肿的大小、性质。

　　3. 流产

　　流产时有腹部疼痛、阴道出血，伴发感染时可有宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、宫颈举痛、血沉加快、血白细胞增高，严重时发展为腹膜炎、败血症、感染性休克，实验室检测多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。但患者有明确的停经史、早孕反应、宫腔排出物为妊娠产物，血绒毛膜促性腺激素增高、超声检查可见子宫增大，宫腔内有妊囊。

　　4. 肠炎

　　可有不洁饮食史，多以腹泻为主，伴有呕吐，严重时有脱水症状，大便化验有白细胞，经抗菌药、补水、纠正体内酸碱平衡治疗后腹痛、腹泻会很快好转。

　　该患者便、尿常规均无异常发现，B型超声检查未见盆腔肿物，宫腔内无异常回声，结合病史，可排除以上鉴别诊断。