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产科病历书写规范及书写要点

2012年11月05日 11:16
  产科病历书写规范及书写要点是乡镇执业助理医师考试临床类实践技能的重要考点,主要内容总结如下: 

  1.妊娠情况

  现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐 、阴道流血等的出现时间、性质)。

  2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史

  同妇科病历。

  3.过去史

  有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。

  4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

  5.家族史

  有无遗传性疾病。

  6.诊断

  应包括:

  (1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。

  (2)妊娠并发症。

  (3)妊娠合并其他内、外科疾病。

  (4)其他诊断。

  7.产程图

  产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。

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