【护士执业】考点解读：破伤风病人的护理

临床表现

1.潜伏期

平均为7～8日，最短24小时，最长可达数月。

2.前驱症状

全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打哈欠等。以张口不便为特点。常持续12～24小时。

3.典型症状

在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛时可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈项强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；呼吸肌群痉挛可导致面唇发绀，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

4.其他症状

少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。

护理措施

1.一般护理

（1）环境要求：将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，温度15～20℃，湿度约60％。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。

（2）协助病人大小便、穿衣、进食，向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。

（3）保持静脉输液通路通畅：在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。

（4）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。

（5）严格隔离消毒：破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用。使用后器械用0.5％有效氯溶液浸泡30分钟，或用1％的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌，敷料应焚烧，用过的大单布类等包好，送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。尽量给病人住单人房间，病室定期空气消毒，如每天用3％的过氧乙酸喷雾，向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。

2.呼吸道管理

（1）保持呼吸道通畅：备好气管切开包，必要时吸出呼吸道分泌物。如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开。如突发窒息，可立即将16号针头行还甲膜穿刺，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。

（2）在痉挛发作控制后的一段时间内，给予雾化吸入，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞。

（3）病人进食时注意避免呛咳、误吸。

3.加强营养

协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。

4.保护病人，防止受伤

（1）防止病人坠床，使用带护栏的病床。

（2）采用保护措施。必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；应用合适的牙垫，防止舌咬伤。

5.严密观察病情变化

设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，必要时随时测量，体温超过39℃时，可用冰敷等物理方法进行降温，半小时后复测体温。遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。如病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质紊乱。寒战时，注意保暖，根据需要测血压。病人抽搐发作时，要及时观察、记录抽搐的时间、持续时间及症状，并报告医生进行处理。准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。

6.人工冬眠护理

应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。

7.留置导尿管

保持通畅，记录尿量。