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考前冲锋速记| 法规:医保药品使用费用支付原则

时间:2020-08-21 11:15:31

每天一个知识点,考试多一分把握!

今天小编整理了关于“医保药品使用费用支付原则”的知识点来帮助同学们记忆。




支付方式



1.使用“甲类目录”的药品所发生的费用
按基本医疗保险的规定支付。
2.使用“乙类目录”的药品所发生的费用

先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例,由统筹地区规定,报省、自治区、直辖市医疗保障管理部门备案。




限定支付范围



1.医疗保险统筹基金支付医保药品目录内药品所发生的费用

必须由医生开具处方或住院医嘱。

2.参保患者自行购买药品发生的费用

由个人账户支付或个人自付。

3.儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员

由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用,可以由统筹基金按规定支付。

4.“备注”栏

(1)“备注”栏中对部分药品规定限定支付范围

是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。

(2)“备注”栏标注了适应症的药品

是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药。

(3)“备注”栏标为“限工伤保险”的药品

是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

(4)“备注”栏标为“限生育保险”的药品

是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

5.特殊规定

(1)国家免费治疗艾滋病方案内的药品

不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

(2)国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物

不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

(3)中成药部分药品处方中含有的“麝香”“牛黄”

含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。




支付标准确定



1.对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品,以及有仿制药的协议到期谈判药品,医疗保障部门原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准。

2.谈判药品实行全国统一的支付标准其“备注”规定该药品的限定支付范围、规格及支付标准。

3.支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用,基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。

4.协议有效期满后按照医保有关规定调整支付标准。

5.协议有效期内,如有同通用名药物(仿制药)上市,医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准,也可以将该通用名纳入集中采购范围

6.如出现国家重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的,国家医疗保障局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。


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