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护理程序分为护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价,今天为大家介绍护理评估和护理诊断。
护理评估资料的类型(1)主观资料:病人的主诉,感觉(2)客观资料:护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验检查等获得的资料资料的来源(1)直接来源:病人本人(2)间接来源病人家属及关系密切者其它健康保健人员目前或既往的健康记录或病历文献资料资料的内容生理、心理和社会收集资料的方法(1)观察(2)护理体检(3)交谈(4)查询资料的整理与记录(1)整理(2)记录及时、准确主观资料:尽量使用病人原话,并加引号客观资料:医学术语
护理评估
护理诊断护理诊断的概念护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断护理诊断的组成(1)名称:现存的、危险的、健康的(2)定义:与其他相似护理诊断和区别(3)诊断依据:必要依据;次要依据(4)相关因素:促成护理诊断成立和维持的原因或情境护理诊断的陈述方式:PSE公式(1)问题(P)(2)症状与体征(S)(3)相关因素(E)书写护理诊断时应注意的问题(1)护理诊断陈述规范,对相关因素的陈述详细、具体、容易理解(2)一个护理诊断针对一个健康问题(3)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆(4)护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据(5)确定的问题必须是用护理措施能解决的问题(6)护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述医护合作性问题多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为“潜在的并发症:······”护理诊断与医疗诊断的区别与联系
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