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【考点解读】| 护理体检(上)

时间:2019-11-23 09:11:37
护理体检
护理体检是指护士通过自己的感觉器官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的检查工具(听诊器、叩诊锤等),对病人全身或某些部位进行系统的检查。目的是将检查结果结合病人的健康史以及心理和社会因素,对病人现存的健康问题和需要进一步观察、预防的潜在问题做出判断。

护理体检的准备工作和基本检查方法

1. 检查前的准备工作
物品准备:体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。
环境准备:环境应安静、温度适宜、光线充足,必要时使用屏风遮挡。
病人准备:做好解释工作,取舒适的体位。
2. 基本方法:一般站在被检查者右侧。
(1)视诊
(2)触诊:由浅入深,先触诊健侧后触诊病侧。
(3)叩诊:重点叩诊音
(4)听诊
(5)嗅诊:方法是护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,以便认真判断气味的性质。

一般状态检查

1. 体温低于35℃称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。
2. 体温过高称为发热,见于感染、炎症、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。

脉搏

常见的脉搏异常有:
1. 速脉:每分钟超过100次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。
2. 缓脉:每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。
3. 水肿脉:脉搏骤起骤落,急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水肿脉时,应将病人的手臂抬高过高,触诊其桡动脉,可感到脉搏的急促有力的冲击。
4. 交替脉:脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。
5. 奇脉:平静吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉,见于心包积液和缩窄性心包炎病人。
6. 不整脉:脉搏不规则的搏动,称不整脉,见于心律失常病人。如脉率少于心率,称为脉搏短绌,见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。

呼吸

正常成年人静息时呼吸每分钟16~20次。
1. 异常呼吸
(1)呼吸频率异常:超过24次,为呼吸增快。少于12次,为呼吸减慢。
(2)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸):呼吸由浅慢逐渐变为深快,达到最大强度后,呼吸再由深快变为浅慢,继之呼吸暂停数秒钟,随后又重复出现上述节律,为呼吸中枢兴奋性降低所造成。
(3)间停呼吸(亦称毕奥呼吸):呼吸次数明显减少,并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,呈现一定的规律,是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,是病情危急的征象。
(4)酸中毒大呼吸(亦称库氏呼吸):呼吸加深且频率稍快,见于代谢性酸中毒病人。
(5)呼吸浅快:见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。
2. 呼吸气味的改变:呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。
(1)恶臭味:可见于支气管扩张或肺脓肿病人。
(2)肝腥(肝臭)味:可见于肝性脑病(肝昏迷)病人。
(3)氨(尿)味:可见于尿毒症病人。
(4)烂苹果味:可见于糖尿病酮症酸中毒病人。
(5)刺激性大蒜味:可见于有机磷农药中毒病人。

血压

1. 正常血压高值为:收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。
2. 血压异常:
(1)血压升高:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
(2)血压降低:收缩压90mmHg,舒张压<60mmHg。

意识状态

根据意识障碍的程度可分为:
1. 嗜睡:最轻的意识障碍,病人处于病理性睡眠状态,可被唤醒,醒后尚能保持短时间醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除,则又迅速入睡。
2. 意识模糊:意识障碍的程度比嗜睡较深,病人对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉等,常见于急性重症感染的高潮期。另有一种以兴奋增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,称为谵妄,表现为定向力丧失,感觉错乱,乱语躁动。
3. 昏睡:近似于人事不省的意识障碍,不易唤醒,虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒,但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。
4. 昏迷:
(1)浅昏迷:意识大部分丧失,对声、光等刺激无反应,但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在,但反应迟钝;
(2)深昏迷:意识全部丧失,对强烈刺激也全无反应,瞳孔散大,所有反射均消失。

特殊面容

1. 二尖瓣面容:病人面容晦暗,口唇微绀,两面颊呈淤血性的发红。
2. 甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。
3. 满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。
4. 肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、下颌增大向前突出。


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