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【备考锦囊】乡村全科助理医师病史采集的复习技巧(二)

时间:2019-07-31 17:07:19

病史采集是医师通过对病人或者相关知情人员(如家属和同事)的系统询问而获取病史资料的过程。


病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的,它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索,而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。现介绍病史采集的内容和技巧如下:


视频讲解

病史的采集


病史采集固定方法


一、 现病史

01.根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问。

(1)发病的诱因

(2)主要症状的特点:可以确定疾病范围。

以疼痛为主的:疼痛的部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素等。

以液体为主的:液体的质(性状)、内容物、颜色、性质、气味、量(程度)、次数、量(每日、每次)、对血容量的影响等。

(3)伴随症状  有助于鉴别诊断。

02.诊疗经过(给分项)

(1)诊:是否到医院就诊?是否经过有关检查,结果如何。

(2)疗:是否治疗过,治疗和用药情况,疗效如何。


03.一般情况

饮食、睡眠、大便、小便、体重(吃喝拉撒睡体重,为了了解一般情况)。


二、 其他相关病史

熟练掌握(给分项)

1.有无药物过敏史、手术外伤史。

2.与该病相关的其他病史:儿科记得问出生情况和喂养情况。


三、问诊技巧(2分)

如果按前面的公式,这2分就拿到了。

1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(1分)

3.容易扣分的点

(1)条理性差、不能抓住重点    减0.5分

(2)没有围绕病情询问            减0.5分

(3)问诊语言不恰当               减0.5分

(4)暗示性问诊                     减0.5分

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