2016年临床助理医师考试特异性感染气性坏疽预防与治疗知识点与相关习题：

预防

预防的关键是尽早彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、去除异物特别是非金属性异物、对深而不规则的伤口充分敞开引流（避免死腔存在）筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。

治疗

1. 急症清创 术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。

深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应作广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。

2. 应用抗生素 对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U 以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。

3. 高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。

4. 全身支持疗法 包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。

相关习题：

男，33岁，车祸致左股骨开放性骨折伴严重的肌肉挫伤，给予石膏绷带包扎，伤后2天，诉左大腿疼痛加重，胀痛明显，止痛剂无效，伴烦躁不安，体温38.5℃，脉搏120次/分，出汗较多。查体：打开石膏绷带见受伤部位肿胀明显，伤口有大量浆液性渗出，皮下有捻发音，皮肤呈大理石样花纹，伤口恶臭。

1. 患者最可能诊断是

A. 气性坏疽

B. 筋膜室综合征

C. 伤口厌氧菌感染

D. 骨髓炎

E. 脓毒症

2. 下列对诊断最有帮助的是

A. 血培养

B. 伤口分泌物涂片检查

C. 骨髓培养

D. 血常规

E. 超声检查

3. 对本患者处理，错误的是

A. 纠正水、电解质紊乱

B. 高压氧治疗

C. 病变区多处、广泛切开

D. 庆大霉素静滴

E. 青霉素静滴

「解析」答案：1.A 2.B 3.D

1. 本患者左股骨开放性骨折伴严重的肌肉挫伤，石膏绷带包扎后出现大腿疼痛加重，胀痛明显，止痛剂无效，伴发热、脉速等全身症状。受伤部位明显肿胀，伤口有大量浆液性渗出，皮下有捻发音，皮肤呈大理石样花纹，恶臭味，是气性坏疽的典型表现。由于本病相对少见，所以经验不足的话，容易误诊。最常见的混淆的疾病是筋膜室综合征，患肢出现胀痛，肿胀明显但无渗液、恶臭及捻发音，无发热、脉快等全身中毒症状，故可鉴别；伤口一般厌氧菌感染肿胀不会很严重，无恶臭的渗液，但可能有少量皮下气体，发展相对较慢，易鉴别。至于骨髓炎、脓毒症有特殊表现，容易鉴别。

2. 伤口内分泌物涂片检查有革兰氏阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。

3. 气性坏疽发生后应该病变区多处、广泛切开减压，纠正水、电解质紊乱。由于细菌是厌氧菌，高压氧可提高局部氧含量，抑制细菌生长。气性坏疽杆菌对青霉素敏感，应首选，庆大霉素无效。